我国基本药物筹资的问题及现状

　　现实“倒逼”机制建设

　　——我国基本药物筹资现状与问题

　　筹资是卫生系统的基本功能，狭义的筹资概念仅指资金筹集，广义的筹资概念还包括资金的分配和使用等环节。资金筹集、风险分摊、服务购买和提供，是卫生筹资的3项核心内容。

　　按who的界定，卫生系统的功能包括筹资、资源配置、服务、监管4个方面，筹资位于首位。世界银行认为，筹资可能是影响卫生系统绩效最重要的阀门。一个系统如何筹资决定着可以获得多少资金，谁承受了财务上的负担和谁控制着资金，以及卫生费用的上涨能否得到控制。反过来说，又决定了谁能够获得卫生服务，以及谁能获得抵御大病医疗风险的保护，从而决定了人们的健康状况。

　　基本药物制度是新医改的重要内容。2011年，我国初步实现基本药物制度基层医疗卫生机构全覆盖，官方统计基本药物销售价格比改革前平均下降了30%。随着制度深入推行，基本药物筹资机制问题日益受到关注。

　　首先是基本药物招标采购、实施基本药物制度的医疗卫生机构周转资金问题，与基本药物筹资直接相关。其次是如何正确评价基本药物制度的实施效果，如何完善制度以提高保障水平，也与基本药物筹资机制密不可分。最后是国内围绕基本药物制度本身出现争议，比如基本药物制度与基本医疗保险制度在用药保障之间的关系，基本药物是否应该走部分第三世界国家免费提供的道路。

　　针对这些问题各方众说纷纭，迫切需要从筹资机制角度开展研究，以明确制度的定位和政策走向。

　　自2010年开始，课题组在中澳卫生与艾滋病项目办、卫生部药政司的支持下，针对国家基本药物制度建设开展了持续研究，研究发现筹资机制从政策设计上是国家基本药物制度的薄弱甚至可以说是缺失的环节。关于基本药物筹资机制的建设，基本上源于现实问题的“倒逼”。

　　资金来源狭窄

　　我国长期以来是医药合业经营，政府拨款、医保资金、患者付费是我国卫生服务的3条主要筹资渠道。对于医疗机构，政府财政拨款旨在对医疗技术服务低定价导致的亏损部分给予补偿，拨款后仍然补偿不足部分，由药品和检查检验等收费项目弥补。

　　现实中，政府财政对医疗机构补偿严重不足，形成了全国范围内饱受诟病的“以药补医” 机制，医疗服务和药品的筹资混合在一起，其中药品加成部分不仅补偿医院药事成本，还是医疗服务的重要补偿渠道。从这一角度出发，尽管政府投入不会明确说是补医还是补药，但按“以药补医”机制的运行规律，可以认为政府的财政补偿没有补到药上。医保资金和患者付费是药品的实际筹资途径。

　　实施基本药物制度后，药品被分为基本药物和非基本药物两大类，两者又被合称为“大药品”。基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售带来的收入减少部分，通过调整技术服务收费标准、政府拨款和/或医保资金支付等途径另行补偿。多数地区按基本药物销售额的15%对基层医疗卫生机构给予补助。

　　过程不顺畅

　　当前我国医疗卫生机构的药物流通中，首先由医院购买药物，患者用药后支付全部或部分费用，其余部分由医保报销。为减轻资金压力，医院对药品企业的支付多在药品销售完毕后。这一资金流通过程，使得医药企业实际上成为基层医疗卫生机构用药的资金源头，使得在基本药物资金筹资过程中不单纯是个人和医保支付，还增加了社会融资的成分。药品企业为弥补资金成本把利息打入药价，推高了药品价格水平。相当多医疗机构回款时间长达一年之久，按银行贷款利率计算，仅此一项带来的资金成本就占药价的6%以上。基本药物制度建设之初要求药品回款周期缩短到1个月之内，但由于缺乏周转资金，各省远远未达到要求。

　　规模测算存争议

　　由于国家基本药物按照药品的化学名列入目录，少数药品规定了剂型，但同一化学名药物下有不同的厂家产品，多的甚至达到近千种。在省级招标中，原则上一个药物一个剂型下，只选择两种规格的产品。即众多厂家的商品名药物中，只有少数能够通过省级招标，进入基本药物的使用环节，实施零差率销售。因此，在基本药物的概念上，出现了两个标准：一种是以通过省级招标实施零差率销售的商品名药品为标准，另一种是以国家目录中的化学名和剂型规定为标准。在统计基本药物筹资规模上，也面临着两种口径问题，迄今尚未有官方发布的正式数据。

　　效果缺乏定量研究

　　按基本药物零差率销售政策，医保和患者支付途径的筹资弥补了药品购买成本。药事服务人员、药品仓储以及库存损耗等管理成本混同于医疗机构运行成本，通过政府投入途径得到补偿。基本药物集中招标采购等管理费用主要通过政府拨款支付。但在3条途径筹资金额的具体比例、基本药物筹资结构是否合理方面尚没有定量研究，基本药物的筹资公平性和服务利用公平等筹资指标方面，也没有系统的研究成果出现。

　　此外，基本药物是药品的一个部分，基本药物的筹资和非基本药物的筹资在公平性上是否有差异，对药品筹资公平性的总体影响有哪些，目前尚未有公开的研究成果。