物理诊断不该被忽视

　　北京协和医院内科学系 吴 东

　　近年来先进的医疗仪器设备不断问世，极大提高了临床诊断能力和治疗水平。但有不少医生并未能正确理解诊断试验的意义，过高估计了辅助检查对诊断的价值，突出表现在过度应用辅助检查，而基本的物理诊断技能被认为已经过时，日益被忽视，甚至临床教学也出现了轻视物理诊断的倾向。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，徒然增加患者负担。

　　物理诊断中，采集病史最重要

　　我国著名内科泰斗张孝骞教授说：“事实上，50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30%的病例单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查（包括现代一些很完备的检查）得到诊断的不过20%。从这一点来说，应该特别注意采集病史。”

　　美国著名内科学家Lawrence M. Tierney教授曾说过：“遇到诊断不明的困难病例，对诊断帮助最大的是病史，病史，还是病史。”国内外两位内科大师不约而同地发出了重视物理诊断的呼吁，其中含义发人深省。

　　物理诊断的优势在于花费低廉，便捷迅速，可以随时重复，有利于及时发现病情变化。物理诊断还要求医师直接来到床旁，完整地采集病史，仔细查体，这使医生有更多的时间与患者相处。物理诊断对外部条件要求不高，可为患者节约费用，是其另一优势。

　　物理诊断的劣势在于可重复性不强，准确性和敏感性有时不及辅助检查，同时不能完全避免主观因素。这些恰恰是辅助检查的优势，可以弥补临床医生感官的自然局限，进一步提高临床诊断的精确性。

　　要不要辅助检查？物理诊断说了算

　　辅助检查对于诊断的意义可用Bayes公式表达：

　　验前概率比×似然比 = 验后概率比

　　其中：概率比= 患病概率 / (1-患病概率)；阳性似然比 = 敏感度 / (1-特异度)；阴性似然比 = (1-敏感度) / 特异度。

　　验前概率是医师在进行诊断试验之前对病人患病概率的估计，验后概率是得知诊断试验结果后病人患病的概率。似然比取决于诊断试验的敏感度和特异度，反映该试验的诊断效力。阳性似然比为5，意味着若诊断试验阳性，则患病概率为不患病概率的5倍；阴性似然比为0.2，意味着若诊断试验阴性，则患病概率为不患病概率的1/5。从Bayes公式可以看出，验后概率不仅取决于诊断试验的敏感度和特异度，还受疾病验前概率的影响。

　　我们用以下例子加以说明：假设一项辅助检查的特异度为99%，敏感度为100%，则阳性似然比为100（实际工作中很难有这样理想的检查）。若疾病的验前概率仅为1/1000（1000例中只有1例患病），即使该检查为阳性，其验后概率也仅为9%左右（11例阳性，其中只有1例患病）。这个简单的计算表明，诊断试验结果的意义受验前概率影响很大，如果不加选择都进行化验，将大大降低验前概率，即使高度特异的检查也会出现很多假阳性，给结果解释造成困难，甚至可能误导诊疗方向。例如抗核抗体阳性不仅见于系统性红斑狼疮，还可见于其他自身免疫病、感染、肿瘤，甚至正常人群。若盲目进行检测，将会出现大量无临床意义的抗核抗体阳性，该检查的阳性预期值将显著下降。

　　通过物理诊断，医生形成初步的诊断估计，缩小鉴别范围，在此基础上再进行针对性检查，就能提高验前概率，从而充分发挥检验效力。

　　据美国急诊医师协会的统计，每年因头痛而就诊于急诊的210万患者中，严重器质性疾病仅占5.5%。验前概率如此之低，对所有患者均做CT或腰穿检查显然不现实。但研究发现，若头痛剧烈，且为新近发生，则器质性疾病的验前概率就增加到10% ~ 15%；年龄大于50岁者验前概率增加3.3倍（95%CI1.2 ~ 9.3）；有异常神经系统体征者增加3.0倍（95%CI 2.3 ~ 4.0）。在上述症状和体征的基础上再进行检查，针对性就强得多。

　　物理诊断是构建诊断大厦的基石

　　无论病情复杂还是简单，完整的病史和详尽的查体都是正确诊断的第一步，是构建诊断大厦的基石。某些重要体征对诊断帮助很大，只要充分注意就能发现，而辅助检查却不一定能发挥作用。例如传染病的特征性皮疹、蜘蛛痣、环形红斑、杵状指、摩擦音等。对于鲜血便的患者，有时简单的指诊就能发现直肠病变，而结肠镜或血管造影却有可能漏诊。不仅如此，辅助检查的结果有时必须参考病史和体征才能得到正确解释。

　　MRI显示椎间盘病变非常清晰，曾有人推荐将其用于椎间盘突出的筛查。但随后的研究表明，腰椎间盘突出的MRI检出率高达25% ~ 50%，其中绝大多数并无症状，也无需治疗。只有当患者有腰背痛或神经根压迫表现时，MRI的发现才有意义。

　　某些症状和体征敏感性或特异性很高，诊断价值并不亚于辅助检查。例如奇脉诊断心脏压塞的敏感性高达98%，S3奔马率诊断急性左心衰的特异性高达90%~97%等等。很多危重患者病情变化较快，需要迅速判断和干预。辅助检查有时费时较多，不够实用，过硬的物理诊断本领却能发挥关键作用。例如心跳骤停、张力性气胸等急症几乎完全凭借病史和查体做出诊断，才能赢得宝贵的抢救时间。

　　有时患者病情复杂，难以选择检查的方向，物理诊断却能起到“拨云见日”的作用。例如一位表现为顽固性休克、高热和昏迷的患者，诊断不明，病情十分危重。仔细查体发现患者体毛稀疏，经治医师没有忽略这一细节，询问家属得知患者一年前曾有一过性剧烈头痛，此后食欲减退，体力明显下降。由此想到垂体卒中导致肾上腺危象，通过及时补充糖皮质激素，患者转危为安。最后通过激素测定和MRI检查证实了临床判断。