临床路径：姓美还是姓中

　　 阎惠中

　　美国提出了临床路径，中国在推行临床路径。因此，正确理解临床路径“原创”的核心价值十分重要，临床路径的方向是正确的，但要一步一步把路走好。

　　定额付费压力与削减过度医疗是启动临床路径的必要条件。医保制度建立后，付费方式关系到医保公司的效益，也关系到医保制度的成败。按项目付费鼓励医院过度医疗，定额付费能有效约束医院。美国提出临床路径有其特殊背景，是医院针对医保定额付费的一个对策。医院接受定额付费是被动的，开展临床路径是主动的。医院在定额付费压力下，转而控制成本，削减过度医疗，增加合理结余，经营管理来了一个180度的大转弯。放大来看，临床路径就是医院的科学发展路径，绝不仅是选几个病种，规范一下诊疗那么简单。现时，我国医院有定额付费的压力吗？上海一家大医院推行临床路径，一下子购进了CT、核磁共振、彩超等几十台设备，采用了更贵的进口人工关节材料，说是为了缩短患者等待检查的时间和改进质量，实际上像是已经迷失了路径。缩短住院日也有问题。床位利用不足的中小医院，会努力缩短住院日吗？大医院缩短住院日，对比降低住院费用与提高自身效益，哪一个效果更明显呢？在社区卫生服务尚不完善的情况下，把缩短住院日作为考核指标，有些外地患者可能被迫提前出院又去住旅店，市民转为门诊奔波。把好事办好，很不容易，需要有长远的眼光，步子慢一点，会更扎实一些。

　　强化病种病例质量管理是临床路径的质量保证。美国提出临床路径有两个目的：一是降低成本，二是改进质量。美国在临床路径中提出了服务管理的一般标准，针对病种提出了具体的诊疗措施与平均住院日，并规定了临床预期效果。从病种到病例是临床路径的技术主线。病种是医学的基本单元，运用循证医学，提高疾病的诊疗水平，是医学的根本目的。病例是医院服务的基本单元，医务人员服务于一个一个的患者，让患者满意是医院的服务目标。怎样看好病，怎样对待患者，是医院质量的核心。临床路径的先期准备，是由各专业学会制订出病种诊疗指南、平均住院日与付费标准，综合制订出病种的临床路径标准。医生来到临床科病人床前，进一步结合病例进行分型，经过变异分析，由多学科协作的临床路径工作团队，制订出这个病例的临床路径日程表。从病种向病例过渡，创建了一种新的临床工作模式，是临床路径的重大贡献。应该抓住推行临床路径的契机，大力改进临床科室的工作，大力改进病种与病例质量管理。中国医院协会已出版了《单病种质量管理手册》，卫生部下发了病种临床路径标准。遗憾的是，两家选的病种不一致，应加强工作的协调。

　　临床路径日程表是主要文件，要注意防止繁琐。美国有一套比较完整的临床路径文件，医护人员比我们多，能力又强，法制要求严，多写一些有好处。我国医院一直在超速运转，大医院床位扩张多，人员增加不多，护士缺编更是人所共知。与美国医院比赛看谁更能写，我们没有条件。一些临床路径培训班的资料过分强调了文件的系统性，过多抄录了医护操作常规的内容，几乎要在病历之外另建一套记录文件。要接受推行整体护理的教训，开始推行时热情很高，大医院学美国，小医院学大医院，文件越写越多。由于护理人力不足与知识欠缺，勉强写，免不了写一些似懂非懂、似是而非的东西，有时与医生的病历不吻合，为医患纠纷提供了不利的证据。如在《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》中，没有提整体护理文件书写，整体护理迅速走进低谷。这是一个过犹不及的典型案例，令人惋惜，需要认真反思。

　　所以，认清美国的临床路径，创造性地走出我们自己的临床路径，才是实事求是的做法。

　　（作者系广州军区联勤部原研究室研究员）