治肝癌的目标只有生存期吗

　　首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆外科教授 孙文兵

　　如果医生缺乏足够的人文情怀，缺乏必要的自知和谦卑，稍有疏忽，手术这一“双刃剑”就会对患者产生无法挽回的伤害。在此背景下，思考生命意义、医学本质等哲学问题，并引领医学实践，具有重要的现实意义。

　　患者想要的 不单是生存期

　　肝癌患者寻求医学帮助的目的主要有三：一是通过祛除疾病延长生存时间；二是祛病的同时，尽量不以降低或明显降低生存质量为代价，最大限度地维护其生命价值和尊严；三是医疗费用越低越好，不希望出现“一人治病，全家致贫”的情况。令人遗憾的是，在肝癌临床治疗中，医生关注更多的似乎只是患者的生存时间，而对其生存质量、医疗费用等重要问题重视不够。外科医生仍一如既往地钟情于开刀，切除肝癌已成为他们心中治疗肝癌的主要目的，甚至是唯一目的，似乎真的已忘记了“出发的目的”。

　　“以肝论治” 强于“以癌论治”

　　肝癌专科病房常有这样的现象：三位右肝癌患者，性别相同，年龄相似，癌灶直径都是5cm左右，位置基本相同，而治疗方案却大相径庭。第一位以肝切除术主，第二位是以射频消融（RFA）为主，而第三位则施行肝脏移植术。其原因正是三位患者的肝功能储备有很大的不同。他们虽然长了类似的肝癌，但第一位患者肝功能储备好，可很好地耐受肝切除术，宜首选肝切除术；第二位虽有较明显的肝硬化，但肝功能尚能较好代偿，加之家庭经济条件不富足，适合以RFA为主的微创治疗；第三位患者的肝硬化程度重，萎缩明显，伴有较重的门静脉高压症，食管胃底静脉曲张严重，发生破裂出血的可能性大，肝移植无疑是理想的治疗方案，既可以最大限度地清除癌灶，又能彻底地根除肝硬化等基础肝病，可收到“一石多鸟”之效。

　　上述案例道出了一个重要的现代肝癌治疗理念：肝癌治疗的根本原则是最大限度地维护肝脏结构和功能，治疗决策应“以肝论治”，而不是“以癌论治”。这一理念的确立，也正是我国近十多年来RFA等微创治疗和肝移植术备受推崇，而肝切除术的应用范围愈加狭小的重要原因。

　　肝癌治疗 需保护免疫功能

　　肝癌初始或幼小阶段生长较慢，小肝癌时期通常较长；肝癌越大，发展速度越快。另外，肝癌在早期阶段较少发生转移，当癌灶直径＞5cm时，发生转移的机会明显增多。这主要缘于机体的免疫状态与肝癌免疫逃逸之间的力量对比。在肝癌早期，机体的免疫系统能够对肿瘤发挥较强的免疫抑制作用，而到了中、大肝癌阶段，机体免疫系统功能和肿瘤免疫耐受的力量对比发生了明显变化，肿瘤得以快速进展。由此推之，理想的肝癌治疗方案不但要能够完全消除肿瘤，还能够维护或促进机体免疫功能。相对而言，由于消融后的肿瘤组织留于原位，暴露于血液循环，可作为内源性肿瘤抗原，进一步激发抗肿瘤免疫应答反应，似乎对免疫功能的保护更为有力。

　　总之，医学既是科学的，还是艺术的，更是人文的。如何科学合理地统筹各种治疗手段，满足患者需求，是一个永无止境的科学命题。