广东将抽检病例 整治医院“骗保”

　　广州7月1日起医保有新规

　　经办机构随机抽检处方，医院违规费用将被扣除

　　信息时报讯（记者 黄艳）广州市劳动保障局、市卫生局、市财政局昨日联合发出通知，要求各有关单位自7月1日起施行新的《广州社会医疗保险医疗费用结算办法》（下简称“办法”）。
 
　　新办法明确，市劳动保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

　　病人转院起付标准“就高”

　　办法适用于医保经办机构、定点医疗机构及全市参保人员之间的医疗费用结算。参保人在定点医疗机构就医发生的费用，由基金支付的部分将由市医保经办机构与定点单位结算。普通门（急）诊、按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算，“门慢”、门特按医疗服务项目及周期最高限额方式结算，家庭病床按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。对政策规定的单病种，基金按年度或周期人次平均费限额方式结算。而普通疾病的住院基本医疗费用，则按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。

　　办法规定，参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

　　未经确认的超标费用医院承担

　　办法规定，在普通疾病平均费用定额结算标准的核定上，定额最高不超过普通疾病费用平均水平的120％，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%，新增定点医院的平均费用定（限）额结算标准，须比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。

　　按照办法规定，经审后年度人次平均费用低于平均费用定额结算标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用；若年度人次平均费用高于平均标准，对不符合条件及年度内因违规被责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用；超出平均费用定额结算标准115%以上，不予清算相应的统筹费用；超过定额结算标准4倍以上，不计入医院普通疾病定额结算标准费用范围。

　　在单病种结算中，但未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担。

　　经办机构随机抽检

　　据悉，医院“骗保”的风险再度加大。办法规定，对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，经办机构将随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份 ）的病例及其医疗费用进行审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

　　医保经办机构将审核发现的违规情况反馈给定点单位，若医院有异议，应于接到反馈信息后15个工作日内向市医疗保险经办机构提出书面申诉及说明。经市医疗保险经办机构组织专家评审后，再按规定支付统筹费用。

　　须一次性治好住院病人

　　参保人未达到出院标准而被安排出院，15日内因同一疾病到同一定点医疗机构重复住院，不予计算住院结算人次，本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

　　若参保人在15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经医疗保险经办机构审核确认属实的，扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。