医保全覆盖后 平衡医改各方关系刻不容缓

　　本报记者 孟庆普

　　随着医保制度的逐步推行，国内不少地方的医院出现就诊潮。专家表示，医疗保险实现全覆盖，只是解决看病难、看病贵问题的必要条件，而不是充分条件。新医改在强化医保全覆盖的同时，还必须控制好医疗服务的提供方——医院。否则，政府的投入和医保资金就无法转化为有效的医疗服务，医改政策有可能因此被化解、抵消。

　　就医“井喷”提示医改各方必须同步跟进

　　在安徽省，随着新农合、城镇居民医保的建立，出现群众就诊潮。在该省合肥市，安徽医大一附院每天的门诊量达4500人次，比去年同期增长约10%；安徽省省立医院日门诊量连续突破5000人次，远超去年同期……

　　清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心刘庭芳教授认为，没有医保时，群众大多是小病扛、大病熬，大量就医需求被压抑。如今，随着医保制度的推行，筹资水平和报销比例不断提升，患者的就医需求被释放出来，出现了大医院门庭若市，甚至一床难求的就医新景观。

　　此外，某些地方的医保政策比较粗放，缺乏精心设计与科学管理。医改的一项重要任务是改变患者过度集中于大医院就诊的局面，引导患者合理就医。然而有的地方把公费医疗改为医保之后，完全打破了原有的转诊体系，“看小病去‘协和’也能报销”。

　　刘庭芳告诉记者，这样的政策会推动大医院的扩张冲动。某省人民医院一位院长甚至提出这样的发展口号：“要把床位翻一番，大病小病都要看。”

　　刘庭芳认为，城市大医院就诊人数剧增，医院超负荷运转，由此带来的医疗隐患很大。同时，患者聚集大医院，增加就医负担，又产生了新的看病难、看病贵问题。“井喷”现象提示，从制度设计层面平衡医保与其他改革包括医院改革的关系已刻不容缓。

　　不能让患者陷入“打折效应”

　　北京大学国家发展研究院李玲教授说，新医改给人最直观的印象是实现全民医保，包括对所有人群的100%覆盖，提高医保报销比例等。但是，实现全民医保，并不意味着能解决看病难、看病贵问题。医保仅仅解决了看病“有钱付”的问题，即医疗费用可以由医保报销一部分。但“有钱付”和“能买到合适的服务”是截然不同的两个概念。“有人认为，只要有人付钱，就能让所有人买到合适的产品和服务。这种‘有钱能使鬼推磨’的逻辑在医疗上并不成立。”

　　李玲举例说，有了医保之后，医院乐得更多地开药、开单检查，原来50元可以看好的感冒，现在要200元。即使能够报销50%，病人的经济负担还是加重了。就好比商场卖东西，原价100元的东西也许卖不动，但定价200元再打5折，可能会变得好卖。如果定价500元再打3折，竟然会门庭若市。“消费者多花50元，其实只是买了个打3折的高兴”。

　　再比如，广东省改革门诊统筹制度，增加门诊报销比例后，个别医院出现 “人均一周看病1.2次，个别人一周内看9次病”的怪现象。

　　为什么会出现这些现象？李玲认为，由医保作为第三方进行支付，会诱导医院和患者去冒“道德风险”。医院方面仍需靠扩大服务从医保挣钱，不得不多收病人，多提供成本高、档次高的服务，而不管这些服务是否经济、有效。更出格的，甚至用“挂床”之类的方式骗取医保资金。患者因为有了医保，再加上盲目迷信贵药、高科技检查的心理，也乐于多去医院。

　　控制医疗费用要趁早

　　“全民医保只是八字有了一撇。”李玲说，医保实现全覆盖，如果控制不了供方医院的行为，医保的作用不仅会被稀释，甚至还有可能南辕北辙，进一步抬高患者的看病费用。从其他国家和地区的经验看，实现医保全覆盖之后，马上就面临成本控制的问题。如果成本控制得不好，医保就会成为国家和社会的沉重负担。

　　专家表示，医保全覆盖后，关键是医改本身的制度设计要更加精细化，必须下大力气控制医疗费用。

　　李玲说，一些国家的实践证明，如果在扩大医保覆盖面的过程中没有规范好医院行为，那么等到医疗费用已经涨得离谱、高成本的医疗技术路线已经形成时再去控制成本，就会成为更艰巨甚至不可能完成的任务。因此，在实现医保全覆盖的同时，必须进行公立医院改革，保证政府投入和医保资金转化为有效的医疗服务。