须知：重大疾病保险的疾病定义使用规范
http://news.qm120.com2009-09-19 11:48:35 来源：全民健康网
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
3.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
3.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.23 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。
3.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞＜1％；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
3.1.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
3.2 重大疾病保险的除外责任
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：
3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
3.2.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；
3.2.4 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
3.2.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 战争、军事冲突、***或武装叛乱；
3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染；
3.2.8 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
3.3 术语释义
3.3.1 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
3.3.5 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
3.3.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
4 重大疾病保险宣传材料的相关规定
在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。
4.1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
4.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术
4.7 多个肢体缺失——完全性断离
4.8 急性或亚急性重症肝炎
4.9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 双耳失聪——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.14 双目失明——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.15 瘫痪——永久完全
4.16 心脏瓣膜手术——须开胸手术
4.17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍
4.19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20％
4.21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.24 重型再生障碍性贫血
4.25 主动脉手术——须开胸或开腹手术
5 附则
5.1 中国保险行业协会建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。
5.2 本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。
5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。
