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须知:重大疾病保险的疾病定义使用规范

http://news.qm120.com2009-09-19 11:48:35 来源:全民健康网

关键字:民生关注

  指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

  3.1.21 严重原发性肺动脉高压

  指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

  3.1.22 严重运动神经元病

  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

  3.1.23 语言能力丧失

  指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

  精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在疾病定义中特别说明。

  3.1.24 重型再生障碍性贫血

  指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

  (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

  (2)外周血象须具备以下三项条件:

  ① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;

  ② 网织红细胞<1%;

  ③ 血小板绝对值≤20×109/L。

  3.1.25 主动脉手术

  指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

  动脉内血管成形术不在保障范围内。

  3.2 重大疾病保险的除外责任

  因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险公司不承担保险责任:

  3.2.1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  3.2.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

  3.2.3 被保险人服用、吸食或注射

  3.2.4 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

  3.2.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

  3.2.6 战争、军事冲突、***或武装叛乱;

  3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染;

  3.2.8 遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

  3.3 术语释义

  3.3.1 六项基本日常生活活动

  六项基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

  3.3.2 肢体机能完全丧失

  指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

  3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

  语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

  咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

  3.3.4 永久不可逆

  指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

  3.3.5 专科医生

  专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

  3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

  艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

  在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

  3.3.7遗传性疾病

  指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

  3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常

  指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

  4 重大疾病保险宣传材料的相关规定

  在重大疾病保险的宣传材料中,如果保障的疾病名称单独出现,应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

  4.1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

  4.2 急性心肌梗塞

  4.3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍

  4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

  4.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

  4.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

  4.7 多个肢体缺失——完全性断离

  4.8 急性或亚急性重症肝炎

  4.9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

  4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

  4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

  4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

  4.13 双耳失聪——永久不可逆

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

  4.14 双目失明——永久不可逆

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明。

  4.15 瘫痪——永久完全

  4.16 心脏瓣膜手术——须开胸手术

  4.17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍

  4.19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

  4.21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

  4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任,须在副标题中注明。

  4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

  注:如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任,须在副标题中注明

  4.24 重型再生障碍性贫血

  4.25 主动脉手术——须开胸或开腹手术

  5 附则

  5.1 中国保险行业协会建立常设机构,研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。

  5.2 本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后,保险公司签订的保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同,保险公司要做好相关服务工作。

  5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。

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本文来源:全民健康网 编辑:wuya
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