举证责任真的不再倒置了吗

　　 □本报记者 孔令敏 张灿灿□

　　10月27日，全国人大常委会第三次审议了侵权责任法草案，并删除了草案中有关医疗损害责任举证倒置的规定。

　　一旦侵权责任法得以通过，困扰医护人员多年的医疗事故举证责任倒置规定是否就将成为过去式？如果取消了针对医疗事故的举证责任倒置，广大患者的权益又该如护？

　　举证责任倒置从何而来

　　据中国医师协会法律事务部主任邓利强介绍，随着医患纠纷增多，患者取证困难等医患纠纷特殊性的显现，为了保护患者权益，最高人民法院于2002年4月1日起实施了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其中第4条规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一司法解释就是医疗机构在侵权诉讼中承担举证责任倒置的唯一由来。而全国人大制定的《民法通则》和国务院出台的《医疗事故处理条例》中均没有相关内容。

　　为何删除举证责任倒置条款

　　据邓利强介绍，在侵权责任法草案的初审稿件中，针对医疗侵权责任共作出了12条规定。其中第53条是一个总体规定，内容为：患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。这一条规定明确了医疗侵权是适用过错责任原则的，应该“谁主张谁举证”。这和《民法通则》的相关规定也是一脉相承的。

　　邓利强认为，考虑到患者举证的困难，全国人大在制订草案的过程中，在第53条的前提下，又提出了第58条和第59条作为补充。其中第59条规定：患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除非医务人员能提供相反证据，否则推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。

　　邓利强认为，由于第59条给法院的自由裁量权太大，规定过于模糊和宽泛，所以在使用过程中，完全有可能导致举证责任倒置。在全国人大通过卫生部向中国医师协会等行业协会征求意见时，很多医务人员和卫生法律工作者认为，第59条的规定很可能把第53条的大原则虚化，建议予以取消。所以，此次全国人大在三审的侵权责任法草案中，删去了第59条的内容。但删除了侵权责任法的相关内容，并不等于修改了高法于2002年作出的司法解释。

　　举证责任不再倒置取决于什么

　　对于为什么要删除第59条，全国人大法律委员会的解释为：有的专家提出，该条中提出的因果关系证明规则可以由民事诉讼法的证据制度解决，本法可以不作规定。

　　那么，《民事诉讼法》的证据制度又有哪些规定？

　　邓利强说，民事诉讼法中并没有医疗责任举证倒置的相关规定，而是由最高人民法院在司法解释中作出了规定。如果把这条司法解释理解为民事诉讼法的一部分，那么在医疗事故的讼诉过程中则有可能会继续实施举证责任倒置。

　　“侵权责任法和民事诉讼法是两个不同性质的法律。”邓利强强调，侵权责任法是实体法，它规定了公民的哪些权益应该受到法律的保护及权益受到侵害时如何给予救济；民事诉讼法是程序法，它主要是针对诉讼流程作出规定。程序法是实体法的保障，实体法是最根本的规定。因此，民事诉讼法是保证侵权责任法得以执行的一个助手，当实体法作出明确规定时，程序法应该作出相应的调整。

　　同时，邓利强认为，侵权责任法作为法律，其效力高于司法解释。当侵权责任法正式颁布后，如果最高人民法院不修正这条司法解释，那么侵权责任法和高法针对民事诉讼法作出的司法解释之间就会产生明显的冲突。“我们希望高法作出及时的解释或修订。”

　　中国医院协会部副主任郑雪倩说，在侵权责任法草案的制定过程中，全国人大和高法就一直保持着密切沟通，高法也一直在关注这一问题。

　　北京大学法学院孙东东教授则认为，最高法院作出的这条司法解释，就是针对民事诉讼法中的举证责任问题提出了一个实施细则。侵权责任法和民事诉讼法这两个法律管辖的范围不一样，因此，即使侵权法没有规定举证责任倒置，也并不能排除在医疗纠纷的诉讼中，法院仍然会按照民事诉讼法来使用举证责任倒置。关键要看侵权责任法通过后，最高人民法院是否作出新的司法解释或修订。

　　取消举证责任倒置医方就不用举证了吗

　　郑雪倩认为，侵权责任法草案没有举证责任倒置的条款。患者在提起诉讼时，就不仅要证明其与医院之间存在医患关系，证明医院的诊疗活动对其造成了伤害，同时还要对医院造成伤害的因果关系提出证明。如果他证明不了，则可以要求进行司法鉴定。之后，专家再根据鉴定结果判断医方是否存有过错，如果判定医院有错，医方可以提供证据以证明自己无错。因此，取消举证责任倒置并不代表医方就不再举证。

　　郑雪倩说，医患双方都举证，有利于解决很多医方无法顺利取证的问题。比如，在举证责任倒置的情况下，当患者死亡时，医院要求进行尸体解剖，但家属不同意，医院在无法取证的情况下，只能被判有错。而双方质证则有利于患方配合尸检，促进医患和谐，以及更加客观公正地解决医疗纠纷。

　　卫生部中日友好医院医患关系办公室主任曾庆则认为，在约束医生行为的同时，如何保护医生的权利也应该提上日程。

　　患者的权益保障会不会被弱化

　　如果高法对相关的司法解释作出修订，在今后的医疗纠纷中，难以举证的患者的权益该如何保障？邓利强说，考虑到患者举证困难，因此在侵权法草案的第58条中作出了如下规定。有下列情形之一，则推定医务人员有过错：违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料；伪造、销毁医学文书及有关资料。

　　卫生部中日友好医院医患关系办公室副主任田献氢则认为，即使是在举证责任倒置的情况下，患者也要相应的承担举证责任。因此公众不应该认为取消这个规定会损害患者的利益。

　　田献氢还认为，个别医务人员违反诊疗规范，给病人造成损害的应该严加惩罚。但是对于医学还没认识清楚的问题和现有技术手段无法克服的问题应该区别对待，可以考虑建立救助机制，减少病人的损失。

　　北京协和医院急诊科主任于学忠则认为，取消举证责任倒置并不意味着患者就会处于绝对弱势地位，因为医生的医疗行为必须遵守现有的法律法规和医疗护理常规等相关规定。

　　对医疗行为的约束会否被弱化

　　很多人担心，由于医患信息不对等，一旦取消举证责任倒置这个“紧箍咒”，对医生行为的约束是否会被弱化？对此，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陶红兵副教授认为，要从完善体制机制入手，加强医院内部管理，加强对医院的监管，多策并举地规范医务人员的诊疗行为。

　　陶红兵认为，医疗机构还要完善医疗服务信息公示制度，近年来不少卫生行政部门都开始公示单病种医疗服务费用、死亡率、患者满意度等信息，这是个良好的开端。但医疗信息公开透明还要更多、更彻底，让老百姓获得准确的医疗信息，知道哪家医疗机构治疗哪个疾病处于什么水平，明明白白地看病。

　　陶红兵提出，要加强社会监督机制，增加对医院的约束，定期给医院提意见，监督医生有没有开大处方、滥检查。从今年起，卫生部力推临床路径，为常见病、多发病、单纯性疾病制定出一套诊疗规范，这对于提高医疗质量、降低医疗风险、提高患者满意度有一定作用。

　　要切实改革医院内部不合理的绩效考核机制，他认为，现行的绩效考核机制把经济效益放在第一位，实际上就是鼓励创收，增加了患者医药费用负担，不利于营造和谐的医患关系。