搭“桥”走向零差率

　　本报记者 冯立中 胡 玲□

　　这是一幅简洁的曲线图，显示的是浙江省绍兴市绍兴县钱清镇村级卫生机构实行收支两条线管理后的效果。图上标示门诊费用的箭头从2006年到2008年间呈陡然下降的趋势。

　　“实行收支两条线后，2008年，全镇22个村卫生站（室）的人均门诊费用，只有此前的39%！而且，村卫生站（室）门诊量大幅上升，群众就医负担大幅下降。”钱清镇卫生院院长袁荣明指点着曲线图说，“如今，我们离药品零差率只有一步之遥。”

　　从2007年开始，绍兴市启动农村基层卫生机构政府补偿机制的改革试点。他们走的是收支两条线的路子，即村卫生站（室）的业务收入上缴镇财政；镇政府补偿卫生站（室）的人员经费、基建和设备购置费，村委会补偿日常运营费。“从2008年的运营情况来看，镇政府大约需要补偿卫生站（室）业务纯收入的一倍左右。”钱清镇副镇长徐佩娟告诉记者。

　　农民群众真正得到了实惠

　　绍兴市前些年进行了农村社区卫生服务改革，符合资质的村级卫生机构成为社区卫生服务站，不符合条件的仍然叫村卫生室。钱清镇目前就有12个村社区卫生服务站、10个村卫生室。村卫生站（室）都和镇卫生院（也称社区卫生服务中心）实行了一体化管理，农村居民步行10分钟～15分钟就能享受医疗卫生服务。村卫生室原有的乡医身份不变，但政府通过收支两条线购买其服务。

　　收支两条线改革从2007年下半年开始试行。镇政府根据每人每月1000元工资、2000元奖金安排“支”的部分；给每一名乡医购买“保障五金”，一年约需4000元。这样，每名乡医政府一年安排的“人头经费”达到4万元。政府每个月向每个村卫生站（室）预拨10万元，年终统一结算。此外，包括水费、电费、电话费在内的日常支出，由所在村村委会承担，每年为2500元～5000元。

　　据介绍，在钱清镇，农民在村卫生站（室）看病，量血压、测体温甚至测血糖都是免费的，药品实行顺价加成15%销售。“药品费用农民可以在新农合报销30%，农民工等暂住人口可以报销15%。这样我们算下来，100元的药品，户籍农民只要花81元就能买到。”绍兴市卫生局基妇处处长阮伯金说。

　　“起初，村里意见很大，认为给他们增添了负担。试行一年后看到成效了，特别是得到农民群众的广泛拥护，现在村里的积极性都很高。”袁荣明说。

　　让村委会改变态度的是一份很有说服力的报表。2006年，钱清镇村卫生站（室）提供服务7.2万人次，服务收入为483万元，农民在村卫生站（室）看一次病平均要花费67.5元；2007年开始试行收支两条线后，当年服务量增加到11.3万人次，服务收入为520万元，次均费用降到45.5元；2008年收支两条线全面推行后，服务量达到15万人次，业务收入降到393万元，次均费用降到26.3元。数字表明，农民群众真正从这项改革中得到了实惠。

　　扭转“以药养医”格局

　　“实行零差率真的不容易！”阮伯金感慨地说。原来以为补上政府规定的15%差价就行了，但是实际操作时发现，各地的药品差率不尽相同，但均远远超过15%。“我们调查的结果显示，差率都在50%～60%。特别是村卫生室，收入主要靠药品差价。但是单纯补差率只会鼓励多用药，实行零差率一定要另辟蹊径。”

　　绍兴市卫生局局长邵田田说，绍兴出台的农村卫生服务机构补偿机制改革试点，目的是保证农村卫生服务经费“收入一个笼子，支出一个口子”，从根本上解决长期以来农村基层卫生机构“以药养医、以病养防”的体制性问题，体现农村卫生机构的公益性质和政府责任。

　　2008年，钱清镇22个村卫生站（室）纯收入为152.6万元，总支出为298万元，收支相抵后，政府补偿了150万元。

　　徐佩娟说，以前乡医看病滥用药十分严重，感冒都要打点滴，动辄花费100多元，农民群众意见很大。“现在镇里经济发展很快，赚的钱就是要为群众谋福利嘛。原来，我们为这次改革准备了300万元。实际运行结果显示，连同添置设备，只花了200万元多一点。这证明费用支出还是处于可控状态的。”

　　徐佩娟告诉记者，钱清镇华新村和杭州市萧山区瓜沥镇接壤。以前，华新村的老百姓都到瓜沥镇看病。钱清镇实行收支两条线后，看病的人流倒过来了，瓜沥镇的老百姓都到华新村来看病了。“如果3年后全国都能实现药品零差率，那么外乡人来我们这里看病的压力也就自然没了。”

　　重要的是落实公卫任务

　　记者手上有一份钱清镇实行收支两条线后村卫生站（室）的考核细则，细则规定的考核内容共有13项。除了基本医疗外，其余12项都是公共卫生的内容，如健康教育、健康管理、儿童保健、重大疾病管理等。基本医疗为16分，其余的84分都给了公共卫生项目。

　　“我们每个月都要组织绩效考核，考核的结果直接和乡医的奖金挂钩。考核的项目中，除了服务人次等硬性指标外，群众满意度等软性指标占25%。这些指标的分值直接由村委会组织农民群众来评，让农民群众直接参与乡医的收入分配。”绍兴县卫生局副局长马国勇说。

　　在顾家荡村卫生站，乡医赵惠良正在接待患者。他告诉记者：“一周我只有3个半天用来看门诊，其余的时间都用来开展公共卫生工作。这次防控‘甲流’疫情中，我们村有一个在外面读书的孩子得了‘甲流’。回来后，我们让他居家隔离，给他和他的家长讲了注意事项，发了体温表，每天电话联系报体温，我们再报给县疾控中心。现在，连村民红白喜事办家宴我们都要去，告诉他们怎么购买食品、烹饪菜肴，防止食物中毒。”

　　赵惠良是中医专业的大专生，刚考上了执业中医师，针灸、推拿是他的长项。记者问他实行一体化管理及收支两条线后的感受，他笑着说：“这该去问老百姓啊。老百姓说好，那肯定就好啊。”

　　谈到他自己的收入时，他犹豫了一会儿说，以前单干时每年收入有10多万元，现在少多了。但是现在有了归属感，心里觉得踏实了，医疗风险也小多了。他准备参加专升本考试，所以工作之余一直在看书。

　　“收支两条线是一座桥，为农村基层卫生机构政府补偿机制改革打下了扎实的基础。现在我们只要刨掉药品的15%顺价加成，就可以顺利实现零差率了。”阮伯金说。