挤干新农合支出“水分”

　　“在过去按项目报销的情况下，新农合资金存在透支的风险。去年，我们改变了做法，实施总额预付结算制度并进行创新，有效地遏制了资金透支的风险。”海南省儋州市合作医疗办公室主任郭梦靓前不久向记者介绍了该市在新农合资金管理上的新尝试。

　　儋州市地处汉、黎、苗等民族杂居的海南西部，全市参加新农合人数有56万多人，覆盖率超过97%。去年8月之前，卫生部门调查发现，儋州市参合农民在省级医院的住院人次只占全市总数的13.41%，医疗费用却占总数的35.07%。同时，门诊统筹受益率过高，2010年前11个月月均补偿7.38万人次，与上年同比增长427.14%。这些不正常的现象，引起了儋州市卫生部门的高度警觉。

　　“在过去按项目报销的情况下，有的医院、病人跟医保机构玩擦边球。来的都是重病号，上的都是大处方，做的都是大检查。为了提高报销比例，就将诊断升级，比如一个简单的阑尾炎，诊断升级成并发症阑尾炎，费用就会明显增加。”儋州市卫生局局长韦茂国分析说。同时，还有一些医疗机构和病人受利益驱动，想方设法钻新农合的漏洞，比如采取降低住院标准、空挂住院病人、伪造病历等手段套取新农合资金。

　　经过精心测算，儋州市从去年9月开始，在该市第一人民医院、农垦那大医院、市中医院、那大镇卫生院实行总额预付制度。这项制度以收定支，量入为出，医疗机构当月报销按实际补偿金额的90%偿付，10%留作考核预留金，超过预付额的部分不再偿付。年终结算时，不超预算且各项指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将被扣除直至扣完。

　　总额预付制度最大的问题是医院可能会推诿病人，甚至降低住院标准。为此，儋州市为总额预付制度增加了9项刚性指标，其中规范医疗行为指标为3项，分别为服务人次数、转诊率和平均住院日；规范费用控制指标4项，分别为次均住院费用、实际补偿比、药品占费用比和有效费用占费用比；医疗质量指标2项，分别为大检查阳性率和病人返院率。如该市规定，一级医院转诊率控制在4%以下，二级医院控制在5%以下。如果发现哪家医院推诿病人，一次扣预留金的30%，发现两例全部扣除。

　　据介绍，该市实行总额预付制度后，控制成本成为医院各科室的自觉行为。去年，儋州市新农合基金使用率控制在99.22%，资金结余62万元，4家试点医院次均住院费用、平均住院日和实际补偿比例等指标都有了明显改善，其中儋州市中医院次均住院费用下降154.79元，平均住院日下降0.8天，实际补偿比提高7.03%。