居民医保和新农合增添大病保障功能

　　8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　■鼓励各地因地制宜

　　《意见》要求，各地应从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度的资金作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决。

　　各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资标准。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一大病保险制度。

　　■实际支付比例不低于50%

　　《意见》表明，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下动用，目的是对居民医保或新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　“高额医疗费用”，是以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。“合规医疗费用”，指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　《意见》要求，大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低，分段制定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例也越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。要做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。

　　根据世界卫生组织定义，“灾难性医疗支出”是指强制性的医疗支出大于或等于扣除基本生活费之后家庭剩余支出的40%。

　　■保险公司只能“保本微利”

　　《意见》要求，地方政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资水平、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标，选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

　　居民医保和新农合增添大病保障功能

　　《意见》指出，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，要建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为保证大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

　　为确保资金安全，保证偿付能力，商业保险机构承办大病保险获得的保费要实行单独核算。应加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时地享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。