大病医保取消最高限额 1%重病患者将有最后依靠

　　大病医保再传利好。大病医保新设置方向出台：在实际支付比例不低于50%的基础上，原则上不设最高支付限额。对于真正患大病、很可能因病致贫的家庭而言犹如雪中送炭，与此同时也大大突破了当前社会医疗保险中设置最高支付限额对风险的控制，一旦确定的话，也带来了基金管理的重大挑战：基金的来源在哪里？基金的风险如何控制？

　　利好：

　　1%的大病患者有了最后依靠

　　大病医保的最重要的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。除了实际支付比例不低于50％之外，还将按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病医保原则上不设置最高支付限额，可以说是突破了原来的社会医保惯例，对于重病患者来说，无疑是雪中送炭。因为对于一些凶险的病种，比如癌症、尿毒症等等，十几万、几十万甚至上百万的医疗费，并不少见。一旦有一位家庭成员患上了如此大病，整个家庭的经济便会因此被拖垮。取消最高支付限额，就等于给参保病人一个承诺，也是重病家庭的最后依靠。

　　比如在广州，职工医保的年度最高支付限额为34.5万，加上15万的重大疾病医疗补助金，最高报销额度达到49.5万。居民医保因为缴费相对较低，所以最高支付限额标准也较低，但已经从2008年的8万元提高到现在的20.6万元。新农合的缴费就更低，最高支付限额也低，比如番禺的新农合的最高报销比例是15万。按照人社部副部长胡晓义提出的今年“居民医保政策范围内的基金最高支付限额提高到不低于6万元的任务”，广州已经远远超标。突破最高支付限额的病人虽然不多，但是数量也不少。

　　那么，取消最高支付限额之后，真正的受益人群有多少？

　　“从我们医院来说，超出当前支付限额的病人很少。” 中山大学附属医院的医保负责人文序向记者表示。

　　“很少。”广州市人力资源和社会保障局医保处处长张学文同样向记者表示，从职工医保来说，当前超出支付限额的比例只有0.2%。居民医保因为支付限额低，比例稍微高一些，大约占病人比例的1%~2%。而如果以参保人数为基数的话，不超过1%。

　　担心：大病医保基金从何而来

　　对于基层医保工作人员来说，他们一方面非常欢迎大病医保能够提高参保人待遇，同时也为资金问题发愁。大病医保的原则是不增加参保人负担，但是居民医保和新农合因为特殊情况，其缴费水平本来就低，基金远不够扎实。如何从不扎实的基金中再拿出一部分钱来建立大病医保基金，对于实际操作者来说，真是“巧妇难为无米之炊”。

　　“和职工医保不一样，居民医保可以选择性参保，甚至有不少是知道了自己要动大手术前一个月才参保，所以风险系数较大。”中山大学附属医院的医保负责人文序告诉记者，“但是我们也不能因此就不让病人参保，这是社会保险不同于商业保险的地方。”

　　与此同时，这也造成了基金压力。尽管各级财政资助标准已从当初的44%提高到2010年的61%，但目前基金仍然出现了近2亿元缺口。

　　所以，基层工作者最希望解决的问题是大病医保的资金哪里来。

　　对策：总额控制保障基金运转

　　对此，人社部门并不是没有考虑到。实际上，在指导意见中提出，“城镇居民医保和新农合基金结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。”这一条为提高居民医保和新农合的缴费标准，无论是个人还是财政，埋下了伏笔。

　　在日前的会议上，胡晓义对于大病医保的支付范围的提出有了缩小，他指出，“大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内”，改变了原先“合规医疗费用”的提法。他还提出，各地要“积极而为又量力而行”，同时“要全面推行基本医保付费的总额控制”。

　　所谓总额控制，是医保经办机构对于单个的医保病人不限额度，但同时通过对医院的总额控制来管理医保基金，控制医保基金的风险。

　　对于总额控制，也有一些不同呼声。有网友举例表示，一个年收入8亿且医保患者居多的医院，加入一年给定1.8亿的总额，要如何管理才行？而一些参保人享受了医保待遇而医院超额后再来的患者可能就享受不到，对于参保人来说，也是一种不公平。就这一点，在实践中的确也有医院不得不这样为之。

　　在何继明看来，虽然这中间会有矛盾，但不管如何，医保政策应该对医生和患者双方都有一个约束。而人社部提出要合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，加强对医疗服务行为的监管，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等作为重点监控指标，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。