张奇林：新医改的颠覆性与渐进性

　　作者：张奇林

　　从医改的议程设置到方案规划，从改革的理念目标到体制机制的设计，新医改充满了颠覆性。但是，它仍然是一个渐进性改革。　

　　新医改从一开始就带有某种颠覆性。　

　　新一轮医疗卫生制度改革的是国务院发展研究中心关于中国医疗卫生体制改革的系列报告。媒体和民众对报告的结论，即医改不成功的判断出现了压倒性的认同。如果政府医改的思路和医疗卫生制度不做出重大甚至是根本性的调整，社会是很难接受的。正如新医改方案指出的，深化医疗卫生制度改革，“是广大人民群众的迫切愿望”。这种所谓的议程设置的“借力模式”，在中国以往的社会改革中并不多见，毕竟它反映了政府内部有不同的声音。　

　　知识界的参与和受重视程度也是本次医改的一大亮点。北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织等国内外高校和机构受中国政府委托，开展“中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计”的独立平行研究，先后提交了9份医改方案。正式的医改方案虽然一如政府文件的风格，但专业性明显增强。知识界的参与无疑会增加政府决策“科学化”、“民主化”的砝码。　

　　新医改的最大改变就是对政府作用的再认识。这种再认识除了体现在理念的更新和抽象的原则、框架和目标外，更重要的，它体现在细节性的制度设计上。从某种意义上讲，体制机制的转变是决定医改成败的关键。加大政府投入是强化政府责任，实现政府承诺的有力保证。新医改方案首次明确提出，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。这为政府投入提出了量化指标和刚性要求。　

　　医疗机构是各种利益和矛盾的交会点，是“看病难、看病贵”问题的发源地，对医疗机构的监管和改革理应成为政策关照的重点。由于我国医疗机构在所有制和人员隶属关系方面的特点，政府和医疗机构有一定的利益同构，使得医疗机构的管理体制和运行机制一直没有理顺。政府职责如何定位，政府又怎样履行这些职责，在很大程度上体现在医疗机构的改革上。新医改方案积极探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制。在管理体制改革方面，努力实现政事分开、管办分开；在运行机制改革方面，建立和完善医院法人治理结构。如果医疗机构的改革不能取得实质性的进展，再多的政府投入也是徒劳。　

　　在现行医疗卫生体制下，老百姓普遍感到“看病贵”，这与医药价格虚高有很大关系。新医改方案加大了对医药价格的干预和管制。新医改方案着力改革医药价格形成机制，包括对基本医疗服务实行政府指导价，初步建立国家基本药物制度，探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用等措施。但是，对医药价格的管制和干预，是一把双刃剑，一方面它能使医药价格趋于合理，另一方面它又会影响医疗服务的提供和技术创新。如何平衡这两方面的影响，需要更多的智慧。　

　　从医改的议程设置到方案规划，从改革的理念目标到体制机制的设计，新医改充满了颠覆性。但是，它仍然是一个渐进性改革。首先，医改所涉及的利益关系决定了这场改革不可能速战速决，特别是对医疗机构的改革。其次，现行医疗卫生体制并非一无是处，新医改目标的实现不可能脱离既往改革所取得的成绩和打下的基础，特别是全民医保是建立在各种基本医疗保险的基础之上的。最后，以中国目前的政策环境来看，想一步到位实现医改目标是不现实的；同时实行颠覆性的社会改革也缺乏政治基础。因此，医疗卫生体制的改革只能是一个渐进的过程。　

　　◇　张奇林 (武汉大学社会保障研究中心教授、博导)