医保基金使用和监管亟待改进

　　中国人民大学劳动人事学院 单大圣

　　根据第四次国家卫生服务调查，我国已有10亿余人被各类医疗保险制度覆盖，加上覆盖贫困人口的城乡医疗救助制度，中国特色的“全民医保”框架已基本形成。但由于医保统筹基金结余较多，不仅大量闲置的资金没有用在缓解居民疾病的负担上，同时也成为违规挪用医保基金行为的巨大隐患。所以，目前医保基金的使用和监管亟待改进。

　　首先，医保基金的管理理念须改变。

　　目前，医保部门一直在努力寻求从总量上对医疗费用实施控制，而不是有效使用基金为尽可能多的人提供充分的基本医疗服务。各级医保部门纷纷捂住钱袋子，使基金出现大量结余。这种对基金结余的追求，不仅使医疗保障落后于百姓日益增长的健康需求，也不符合世界医疗保险制度的发展趋势。

　　从国际的经验看，各国医疗保险体系正在不断解决扩大覆盖面、加强管理、提高医疗服务质量三个问题。发达国家在实现全民医保后，越来越强调医保制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保险。建立医保制度的目标是不断改善和提高人民的健康水平，医保基金的使用和管理也应该服从于这个目标。所以，随着我国全民医保制度的实施，政府部门须尽快转变医保管理的理念，不断满足百姓日益增长的健康需求。

　　其次，现行医保基金管理手段或技术手段亟待加强。

　　我国的医保管理体制是由医疗保险机构代表参保者掌握医保基金，通过经济手段对医疗机构实施管理和控制，主要环节有医保基金的筹资、日常管理及支出管理等。其中，医保基金的支出管理最为关键，直接涉及对医疗机构的约束和控制。

　　但是，我国现行的医保基金的管理手段还十分落后，医保管理部门很难从微观上监管医院的医疗行为，甚至在发生不合理医疗费用时很难对医院和医生实施有力的处罚。近些年来，虽然有关部门一直强调要减少结余，但收效甚微。为确保医保基金使用安全，医保管理部门对供方进行有效管理和控制是医保制度顺利实施的核心内容。我国采用怎样的管理体制能够管理好医疗机构的服务行为，提高医保基金的使用效率，是需要深入探索的工作。

　　笔者认为，由于新农合制度采取了不同于城镇医疗保险的管理体制，即由卫生部门管理新农合基金。在这一体制下，卫生服务体系和医疗保险筹资体系合并，医疗机构创收冲动和医保基金约束医疗机构的矛盾在内部消化。卫生主管部门不仅发挥了在费用结算上的信息优势和技术优势，也充分利用了行业管理的优势，对违规医院和医生可及时实施强有力的处罚。

　　新农合从开始试点时就提出要将基金结余率控制在15%以内，不少地方实现了当年平衡，即使有结余的地区也通过二次补偿消化了基金结余。当然，这一管理体制在具有明显优势的同时也有一定的缺陷，主要是在一定程度上强化了卫生行政部门对医疗机构的控制，这与新医改提出的“管办分离”的原则不完全符合，尚需进一步研究。

　　再者，关键环节的监督尚需到位。

　　目前，医保基金使用和管理监督已有多种办法。如组织监督、民主监督、制度监督、审计监督等，但效果并不理想，很多项目仍处于主管部门自我监督的状态，特别是关键环节的监督仍不到位。还有医疗服务机构要素的准入制度还不全面，医疗技术、大型设备方面的准入尚不规范，尤其是参保对象作为受益主体参与管理监督医保基金的问题仍未受到足够的重视。

　　实际上，让参保对象参与到医疗保险基金的管理和监督中来，将有助于医保制度的实施更加贴近患者的需求，也能有效防止资金挪用和贪污等现象。所以，有关部门应考虑和制定引导参保者参与监督的有效办法，或者引入社会力量参与监督管理。实际上，这些目前已有尝试。如有的县市采取由保险公司承担基金的管理和使用，按社会保险的监督程序对卫生服务行为和服务费用进行监督与控制。有些地方通过农民自发组织的新农合医疗协会，宣传、筹资新农和资金并实施监督。这些好的经验都值得医保管理部门认真总结和借鉴。

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