基本药物“零差率”谁来埋单?社区医院或陷困境

　　每经实习记者 谢晓萍 发自北京

　　取消药品加成，似乎可以成为新医改中最为鲜明的印记。

　　维C银翘片从4.9元降到3.43元，复方降压灵从28.6元降为22.14元，藿香正气胶囊从14.7元降至9.42元，拜糖平从78元降到了66.2元……这就是北京市基层医疗机构零差率试点给患者带来的真真切切的实惠。

　　随着基本药物实施意见和目录的公布，基本药物制度何时出台也成为外界关注的焦点。业内人士告诉 《每日经济新闻》，基本药物制度至今未能出台，最重要的原因是围绕基本药物零差价及其补偿机制所产生的难题仍未解决。

　　社区医院或陷入困境

　　早在2006年12月，北京市就在市属17个区县的基层医疗机构展开试点，实施300多种基层用药的统一配送、零差率销售，并纳入“新农合”和城镇居民医疗保险报销。这也成为了新医改方案中基本药物制度的雏形。

　　然而在记者的采访调查中，虽然取消15%的药品加成措施还没有真正实施，但多数医院已开始为此担忧。

　　“对医院来说，取消药品加成影响是最为直接的。”福建省某基层医院吴院长告诉《每日经济新闻》记者。吴院长认为，如果取消医院15%的药品加价销售收入，而其他补偿措施又不到位的话，医院运营肯定难以为继。尤其是相对于大医院可以通过检测费、手术治疗费等多渠道收费，基层医院的收入对药品依赖性更高，受到的影响也就更大。

　　北京市社区医院的药品零差率销售已经开展了一段时间，虽然北京市政府针对15%差额的部分财政补贴3亿元，但是社区医院的日子似乎已经大不如前。

　　记者在宣武区某社区卫生服务站调查时，该服务站医护人员透露，社区医院的技术力量很有限，医院的多半收入都是靠卖药，这也是实行零差率之前所有社区医院的 “基本行情”。而在实行零差率之后，即使有财政补贴，但医院的收益仍大不如前，最直接的体现就是医护人员的收入减少了。

　　补偿方案成为难题

　　“如果有关部门不拿出具体的补偿措施，取消药品加成恐怕很难做下去。”吴院长告诉记者，前一段时间有相关部门的领导来调研，主题就是有关取消药品加成的补充措施。

　　据了解，试点医疗机构将由省、市、县财政给予相应的经费补贴，但至于如何补贴，具体的实施方案还没有最终确定。此前，卫生部部长对医院取消药品加成之后的补偿提出了3条途径：即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入。

　　中国医学科学院附属肿瘤医院医务处副处长何铁强认为，取消药品加成，替代机制首先就会面临补偿是否充分的疑问。而中投顾问医药行业研究员郭凡礼也认为，取消药品加成对医院影响确实很大，越是小医院越靠以药养医。要取消15%的药品加成，就需要政府加大投入。而根据调查，2007年，所有公立医院的药品价差收入高达2000多亿元。取消“以药养医”，公立医院的这一损失靠政府的补贴恐怕很难补回来。

　　在公布的新医改8500亿元投入中，中央政府支付额度为3318亿元，地方政府支出额度为5182亿元。8500亿元的投入可以划分为3个部分：用于医保补助即补助城镇居民和“新农合”等参保超过3900亿元；公共卫生均等化上的投入约600亿元；各类医疗机构投入为4000亿元，这其中还不包括医院取消药品加成后的投入。

　　对此，郭凡礼认为，政府未来还将在城镇居民医疗保险补助、卫生院改造、社区卫生服务中心等硬件上增大投入，如果未来3年政府预算卫生支出维持在8500亿元，那么政府对公立医院的财政补助即便有所增加，也是杯水车薪。

　　另一方面，就算中央政府投入没有问题，地方政府也不一定有钱，加上各地区政府财政的差异，地方配套资金能否及时到位也将成为补偿措施执行中的一个难题。

　　放开医疗市场能解决问题？

　　政府要如何实现取消药品加成？零差率的承诺背后的庞大金额由谁来补、补多少、怎么补？对于卫生部来说，这些问题依然悬而未解。

　　此前，据媒体报道，卫生部希望由社保基金来出零差价补偿的资金，但是人社部和社保基金方面不同意。

　　而这一说法也并非没有依据，郭凡礼向记者提供了一组数据：2007年，北京市试点医疗机构普药零售额为9亿元，实行零差率销售后减去15%的加成，再减去政府压低药品价格的20%，最后普药零差率销售额为6.18亿。这样，当年北京市因为实行零差率之后的让利即为2.82亿元，根据北京市之前基本医疗保险和参保个人支出占本市医药费支出的44.3%这一比例，2.82亿元的让利，医保（含个人）享受到2.82×44.3%=1.25亿。其中，个人享受了0.25亿元（1.25×20%），医保机构享受了1亿元（1.25×80%）。可见，在药品实行零差率销售之后，更多的让利流进了医保部门的口袋。

　　记者致电卫生部药政司新闻处核实相关情况，工作人员表示：一切等配套文件出台。

　　业内人士表示，在补贴资金由谁出的问题上，政府也需要协调各部委的利益。基本药物品种实行零差率后，地方政府要负担相当大的一部分费用，医疗保险也需要出一部分，剩余则由中央财政给予补偿，这还需要多方的协调。

　　而一知名药企销售人员却告诉记者，“即使是零差率药品，也有回扣的空子可钻。”

　　既然是零差率药品，何来回扣的空间？该销售人员告诉记者，表面上看起来，政府采取零差率销售药品，老百姓得到了优惠，但对于利润补贴无法得到“满足”的医院，也只能另辟蹊径，将这一切转嫁给药企。“只要有哪怕一块钱的利润，由于存在竞争，医药代表也会想办法分一部分利润给医生。”该销售人员坦承，已经有相关的医院联系他，要求分摊利润。

　　对此，业内人士表示，政府集中采购砍去了一部分的水分，但是厂家也仍然有利可图。如果真的没有利润，也就不会生产了。

　　而针对如何真正解决 “以药养医”的问题，明基医院执行长江明州也表示，政府应该全面放开医疗市场，让民营医院、外资医院和公立医院形成激烈的竞争，竞争的结果就会有很多医院自愿实现医药分开。在自由竞争的体系中，医生就不会去拿什么回扣，也自然会开好的、便宜的药品给患者，而药企之间通过市场化的竞争，药价自然也就下来了，这才能让医疗服务市场真正健康。