社区与医院：协作背后的现实碰撞

　　本报记者 闫 龑

　　在不久前召开的全国公立医院与社区医疗机构协作研讨会上，有专家提出，会议主题本身就显现出一种进步，一改往日单纯大医院支援社区的提法。但也有人表示，既然是分工协作研讨会，公立医院与社区医疗机构应该共同探讨解决难题，而现实却是参会的公立医院远远少于社区医疗机构。为什么公立医院参会上座率不高？公立医院和社区医疗机构在实际工作中又存在哪些碰撞？让我们来听听双方的声音。


　　碰撞一

　　社区医疗机构需要“用得上”的专家

　　目前从事社区卫生服务的医务人员主要来自一级医院和部分二级医院。虽然他们参加了全科医师的培训，但仍然存在年龄偏大、知识结构老化、学历和职称偏低的现象。人才，不可避免地成了社区医疗发展的硬伤。

　　一些公立医院的院长认为，目前医院能为社区做的主要是在人力方面给予帮助。他们纷纷表示，大医院可以为社区“输血”。公立医院派专家为社区医疗机构提供技术支持已成为一种趋势。天津市河东区以辖区两所三级公立医院为技术指导中心，组建了河东区“公立医院与社区卫生服务机构组织网络”。北京市东城区社区卫生服务管理中心也和北京市中医医院共同启动了“中医名家社区师带徒工程”。

　　华中科技大学同济医学院副教授陶红兵说：“公立医院的专科特色和社区卫生工作有机结合，形才培养和技术支援机制，通过‘输血’与‘造血’并重，才能明显提升社区医疗机构整体服务能力。”

　　除了公立医院派专家到社区进行实地交流，一些社区医疗机构也在尝试建立社区专业技术骨干进修制度。但也有社区医疗机构负责人提出，公立医院与社区医疗机构分工协作，投入和支援固然必不可少，但最重要的是公立医院是否真正了解社区需要什么，派来的专家是否能适应社区的需要。例如许多在坐诊、讲课、查房等方面有专长的专家，他们很难在连病床都没有的社区卫生服务中心发挥其专长。

　　北京协和医院副院长王以朋认为，以公立医院派医生轮流到社区出诊为例，这可以在一定程度上缓解社区患者去大医院就诊难的压力，但不能从根本上提高社区卫生服务的质量，而且也会带来新的弊端。例如，分科高度细化的综合医院专科医生到社区出诊，医生难以施展技术，社区患者获益不多，而综合医院的门诊患者又因此失去了就诊机会，这无疑成为另一种形式的医疗资源浪费，也不利于调动双方的积极性。

　　“服务理念的不同决定了提高社区医疗水平不是靠下派几个专科医生就能解决的。”王以朋说。

　　碰撞二：

　　双向转诊有成效也有困惑

　　有专家提出了双向转诊是社区医疗机构与大医院分工协作的重要体现。据了解，北京、上海、杭州等大中城市，双向转诊制度的建立已初见成效。陶红兵说，有的城市按照“不分隶属、全面覆盖”的原则，建立“分片负责、分类转诊”的片区责任制双向转诊体系，形成网络化管理。有些城市开通了社区—基层医院—核心医院之间病人互转的绿色通道；有些城市利用医疗保险政策的引导和第三方支付机制，逐步完善双向转诊体系。

　　北京市西城区展览路社区卫生服务中心有关负责人介绍说，他们与北京大学人民医院建立了医疗共同体，实现了便捷、高效的网上转诊。医疗共同体是指大医院进行疑、难、急、重疾病的诊断，区属医院定位于常见病、多发病、普通病、慢性病和院内康复，社区医疗机构则力争实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。不同医疗机构按其功能定位，分别提供医疗服务，而超出职能之外的病人则转诊给共同体内其他医疗机构。自2007年9月启动西城区医疗共同体后，展览路社区卫生服务中心的就诊人数有了明显提高，各类医疗机构之间实现了共赢。

　　山西省卫生厅妇社处处长郭湛英告诉记者，尽管双向转诊非常叫好，但去年，山西省医疗机构的双向转诊患者仅为1634人次，且还未在全省范围内正式推行。

　　针对目前很多城市双向转诊还不畅通的现象，陶红兵说，双向转诊中的利益划分不清，导致双向转诊开展难。一方面，上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；另一方面，部分地区患者上转和下转手续烦琐，需要再次支付起付线费用等问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例等政策，只对部分人群有引导就医的作用，而且引导力度还不强。

　　另外，有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区医务人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。与会代表建议，及早规范双向转诊中的下转标准，使得此项工作有章可循。

　　碰撞三：

　　院办院管的社区医疗难显公益性

　　“公立医院与社区医疗机构分工协作，有利于公立医院回归公益性质，有利于提高社区医疗机构的服务能力，有利于老百姓就诊和节约医疗费用，符合医改方向。”这是参会专家在研讨会上发出的一致声音。但是，如何寻找公立医院与社区医疗机构的共同利益点？

　　天津市卫生局社区卫生处处长黄金虎说，有些地区的大医院将社区变成自己的“殖民地”，应防止出现门诊搬家、医生身份转移的现象。社区卫生服务机构更不能防治分离，要在分级管理上把握原则和方向。此外，还有社区卫生专家认为，双向转诊制度应该是一个网络，而不应该是大医院办社区卫生服务机构的一对一模式。这样的转诊有垄断之嫌，会限制患者的自主选择权。

　　据了解，医院支援社区模式、院办院管模式、托管模式、松散式模式是目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作方面的探索。其中，院办院管模式成为大家关注的热点，它是指大医院建立社区服务机构，投入资金供其运转，在此基础上提高社区卫生服务中心的诊疗水平。而这种模式让社区医务人员感受最深的就是，社区卫生服务中心成了上级医院的一部分，医院与社区卫生服务机构的双向转诊就像是在医院内部转诊一样。

　　有专家说：“基层医疗人才、管理等方面相对落后的现象恐怕很难在短时间内扭转。在这种情况下，直接从已拥有雄厚医疗资源基础的大医院下沉先进设备和人才，是一个切实可行的有效做法。”

　　也有专家质疑，由大医院来办社区，虽然社区人员技术、硬件设备、双向转诊紧密程度等都会在短期内得到较大的改善，但是目前公立医院现行的运行机制使其比较市场化，从长远来看，这种大医院办社区的模式并不利于社区卫生服务机构公益性的体现。

　　陶红兵说，大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不高，没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作还很难持续发展。这主要是由于在利益平衡机制影响下，短期内医院的付出大于回报，致使其参与协作的积极性不高。此外，医院的医务人员受现有绩效考核制度的制约，缺乏协作的动力。很多地区社区卫生服务中心把创收作为工作重点，一定程度上也影响了分工协作的开展。