卫生院应增挂“社区卫生服务中心”牌子

　　安徽省农村卫生协会 徐 杰

　　近十年来，我国农村很多地区的社区卫生服务已渐进，浙江、江苏、山东、黑龙江等省更是如火如荼，但其中的疑问也不少。一些同志认为，把“乡镇卫生院”改成“社区卫生服务中心”，把“村卫生室”改成“社区卫生服务站”是在做翻牌游戏，毫无意义。真的是这样吗？

　　农村有条件开展社区卫生服务吗

　　“城市社区卫生服务尚且没有能真正开展起来，农村有条件开展吗？”这是对开展农村社区卫生服务比较普遍的质疑。

　　这个问题使笔者忆起了一件往事：2002年元月25日在北京的友谊宾馆内，全国卫生厅局长会议正在进行着分组讨论，一位同志围绕当时国务院办公厅批转的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》发表了这样一段耐人寻味的意见：“文件是个好文件，但时间早了一些。城市卫生改革还没有理出头绪，农村改革的条件成熟吗？”后来的实践恰恰证明，农村卫生改革发展比城市要顺利得多，取得的成果也显著得多。在城市卫生改革还是迷雾重重的时候，农村卫生改革已经是柳暗花明。这个实例昭示了一个很简单的道理：不要总是习惯于“先城市，后农村”的思维方式。有很多事情，在农村开展或许会更顺利一些。社区卫生服务是一种低成本、低费用、低风险、定位于低端市场的大众服务，越是经济落后的农村，越是需要推行社区卫生服务。

　　能不能叫“农村社区卫生服务”

　　“社区是相对于政府行政管辖的区域，乡镇是由一级政府管辖的行政区划，不属于社区，因而也就不能称为社区卫生服务。”这是另一种问题。

　　如果我们深入到农村社会就会清楚地发现，农村社区卫生服务在很多情况下其实并不是以建制乡镇为最基本的服务单元，而是以行政村为最基本的服务单元，以村卫生室或非建制乡镇卫生院为最基层的服务机构。建制乡镇卫生院以“社区卫生服务中心”的形式来组织、指导并参与服务，村卫生室和非建制乡镇卫生院以“社区卫生服务站”的形式具体承载服务。如果一定要强调必须是以不属于地方政府行政区划的地域为服务单元，那么农村社区卫生服务恰恰符合这个要求。

　　“农村社区卫生服务”与“城市社区卫生服务”是两个既有联系、又有区别的概念。譬如，对于城市社区卫生服务机构可以规定不得开展手术。因为在城市，医院和社区卫生服务机构相距很近，从成本效益的角度看，城市社区卫生服务机构不宜在医疗上承担过多的职能。但对于服务半径达到几十公里甚至几百公里的建制乡镇卫生院来说，我们就不能因为其承担了社区卫生服务便做出这样禁令，应该允许乡镇卫生院承担一甲医院的职能，以方便农村居民就医。又如，城市社区卫生服务强调“六位一体”，但农村的计划生育技术服务是由计划生育部门另外设立的机构承担，乡镇卫生院的这项职能早已被剥离，如果一定要以“六位一体”作为社区卫生服务机构的必要条件，那乡镇卫生院就只能被排斥在外。

　　还有一种有代表性的意见认为， 在农村还是提初级卫生保健为宜，现在提农村社区卫生服务只不过是名词翻新，没有什么必要。

　　必须说明的是：初级卫生保健是世界许多国家倡导的共同行动，它有着丰富的外延。“农村社区卫生服务”只是其中的一部分，不可能取代“初级卫生保健”。

　　乡镇卫生院不宜按照医院模式运作

　　长期以来，乡镇卫生院总是习惯于向医院模式发展，以县医院为目标，建房屋，购设备，培养医疗骨干，拓展医疗服务，沿着等级医院的路子往上攀登，试图跟县级医院争夺医疗市场。实践证明，对于一般乡镇卫生院来说，这是一条高投入、高成本、高风险、低产出的路子，沿着这条路子走下去，乡镇卫生院必然的结果是资源闲置，债台高筑，入不敷出，医疗纠纷频频。而对于农村居民来说，乡镇卫生院一心按照医院的模式运作，必然就无暇顾及大量属于一级预防的卫生服务需求。在农村常常可以看到这类令人痛心的情况：许多疾病一旦发现就已经很严重，发生了脑出血才知道是高血压；出现了尿毒症才知道是慢性肾炎；诊断出癌症已经是晚期……如果能够加强一级预防，防患于未然，这些悲剧本来是可以避免的。而要使缺乏卫生保健知识的农村居民的疾病早发现，早诊断，乡镇卫生院就必须改变等病人找上门的医院模式，走出卫生院，走入社区，走进家庭。由此可见，乡镇卫生院走社区卫生服务的道路，不仅是乡镇卫生院自身生存与发展的客观要求，更是农村居民基本卫生保健的客观要求。正因为如此，中央国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中特别告诫乡镇卫生院“ 一般不得向医院模式发展”。《决定》还指出：“乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务”，这就是乡镇卫生院的发展方向。怎样才能使习惯于向医院模式发展的乡镇卫生院自觉地接受这样一个发展方向，始终是农村卫生管理中的一个难题。现在“社区卫生服务”能够对这些地区的乡镇卫生院产生如此大的吸引力，是在策略大调整的基础上引发的认识大转变。从这个角度看，对于乡镇卫生院积极增挂“社区卫生服务中心”这样一个标牌，我们大可不要做太多的担心。

　　当然，以“乡镇卫生院”和“村卫生室”的名称同样可以作为农村社区卫生服务的实施主体。“乡镇卫生院”和“村卫生室”是使用了半个多世纪的专有名词，在推行农村社区卫生服务过程中，我们并不主张改变名称。

　　事实上，现在很多地方只是增挂了一个“社区卫生服务中心（站）”的标牌，这折射出一个非常重要的变化，就是“乡镇卫生院究竟应该向什么方向发展”这样一个长期困扰我们的问题，终于在这些地区取得共识。