贵药替代廉价药：医改要跨越的“路障”

　　 本报记者 王乐民 金永红

　　从2005年到2008年间，传统的相对价廉的法莫替丁（0.14元/片）用量大幅下降，而较昂贵的新药埃索美拉唑（12.48元/片）的用量大增。中国药学会科技开发中心课题组利用全国医药经济信息网对600余家大中型医院的药品采购数据、医院药物利用情况分析后发现，药物间的替代效应促使药品费用上涨。

　　药费仍呈上涨态势

　　不久前在中国药学会主办、中国药学会科技开发中心承办的全国首届药物信息研究与利用高峰论坛上，该中心专家曹秀堂所作的《我国药品费用增长的相关影响因素研究报告》提出，近年来大中型医院医疗费用所占比例高于药品费用，成为卫生总费用增长的主要因素，药品费用上涨势头得到了一定程度的抑制，但仍处于上涨的态势。

　　课题组对医院近两年用量较大的全身用抗感染药、心血管系统药物、抗肿瘤和免疫调节剂、呼吸系统药物等14大治疗类别药品的品种、金额、金额增长率等项目进行了比较。综合2006年的数据，全身用抗感染药2007年的品种为225种，金额2902万元，金额增长率为30.74%；心血管系统药物品种为224种，金额为1564万元，金额增长率为24.9%。到2008年，全身用抗感染药物品种为239种，金额为3642万元，金额增长率为25.49%；心血管系统药物品种为230种，金额为1971万元，金额增长率为26.03%。

　　数据显示，虽然我国大中型医院药品构成较固定，品种变化较小，但是从这些药的市场变化来看，2006年我国医院均增长为12.44%。综合2007年和2008年的用药品种数与用药金额，可以看出无论用药品种还是用药金额，都有一定程度的增长，但总体上呈缓慢平稳增长势头。

　　药品降价的调控作用有限

　　课题组首先要对影响药品费用的各种因素进行分类。药品费用上涨是一个综合问题，无论是政府的价格管制、招标政策，企业的促销行为，新药研发、治疗手段的进步等都会对药品费用产生或多或少的影响。课题组认为，综合分析这些因素后，影响药费上涨的主要因素无非体现在药品的价格、用量以及结构三个方面。

　　课题组首先就价格因素对医疗费用上涨的影响进行了分析。结果发现，我国大中型医院采购环节的药品价格指数基本保持平稳。自2005年到2008年，我国大中型医院药品价格水平下降，对总费用的上涨起到了缓解作用。

　　专家认为，价格是前一阶段政府监管的重点。在药品集中招标采购和物价部门价格管制的约束下，药品价格指数已经连续多年下降。自2006年以来，没有再大规模的药品降价。2005年以后药品差比价规则的施行，也保证了总体价格水平的相对稳定。这一数据与政府部门的监管情况具有一致性。

　　课题组对药品的用量因素分析结果显示，2005年～2008年间，我国大中型医院的药品用量逐年上升。究其原因，主要是由于就诊人数增加和处方量增大，这种增长具有自然增长的特征。随着我国人口老龄化和医保水平的提高，这种上升趋势将会持续。

　　专家认为，药品用量的增幅超过了药品价格下降的降幅。抑制药费增长，单靠价格调控的作用有限，需要多手段综合运用。虽然近年来价格因素对药品费用的增长起到了一定的抑制作用，但从政府监管的角度看，不论药品降价还是集中采购，通过压缩价格控制药费的空间已经非常有限了。

　　药品替代是药费上涨的“元凶”

　　课题组对药品的结构以及对药品费用上涨影响的分析发现，用药结构这一变量所受影响最多。2005年～2008年间，疾病谱变化不是医院用药结构变化的主因，而治疗类别内部药物间的替代可能是影响用药结构变化的主要原因。“这也可能成为医改政策调整和药品监管的重点。”专家认为。

　　影响我国大中型医院用药结构的因素有哪些？课题组发现，用药结构问题并非仅仅是医生选择药品的问题，受到多种因素制约。由于疾病谱的变化，肿瘤患者和心血管疾病患者的比例将会增高。虽然短期内未见明显变化，但做长期预期，将会稳步地改变医院用药结构。而新药、新治疗方法的引入，这些进步因素将会逐渐以更加安全、有效、经济的药物替代传统治疗药物。此外，一些药物不良事件的出现也将有可能在短期内大幅影响某些治疗类别的用药结构。“这些都是很正常的结构变化。”曹秀堂说。

　　四类药品可替代性最强。课题组发现，药品的结构性费用增长也不是在各个治疗类别都均匀增长的。药品的一些固有属性也反映在这种结构增长之中。结构因素影响前四位的药品类别主要是：消化系统用药、全身抗感染类用药、抗寄生虫用药、血液系统用药。“这些药品的可替代性强。”尤其是消化系统、抗感染类药物，溃疡用药和抗菌谱相似的抗生素都存在非常强的相互替代性。“对于这类药品，将成为未来控制用药结构增长的主要方面。”

　　以消化系统用药中的“酸相关疾病用药”销售前四位的法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑为例，廉价的法莫替丁的用量大幅下降，而较昂贵的新药埃索美拉唑的用量份额大幅增加。“这些药物之间的替代效应必然会促使药品费用的上涨。”曹秀堂说。

　　四类药品可替代性不强。课题组发现，呼吸系统用药、心血管系统用药、感觉器官用药、肿瘤及免疫系统用药有着较强的共性。这些疾病的用药周期长，病人用药习惯养成后有较强的稳定性。

　　课题组对2008年院均用药金额较高的4类药物进行比较后发现，全身抗感染、肿瘤免疫、心血管系统、消化系统用药是金额排序靠前的品种，其中抗生素类药物消耗最大，市场份额高居榜首。专家认为尽管政府、医疗机构采取了一定措施，但抗生素滥用的问题依然突出。

　　此外，消化系统用药的品种数遥遥领先，达到350种。临床专家认为，其原因一方面是由于消化系统用药的通用名庞杂，另一方面也是缘于该类药品的剂型、规格相对复杂。胃药占消化系统用药的约1/4。从使用角度看，消化系统用药经常涉及3种以上的联合用药，这更凸显了这一治疗类别的复杂性。但从另一个侧面也反映出这类药物疗效方面可能欠佳或不易评价。

　　课题组认为，控制医院用药结构，归根结底是合理用药的问题。仿制药替代政策、药物经济学评价手段、标准临床治疗路径与国家处方集的建立，都是在国际上已经被公认的控制用药结构的有效手段。

　　用基本药物制度根治替代行为

　　曹秀堂说，任何国家的医疗制度改革，都会把药物制度和药物政策作为一个重要内容加以关注。国家基本药物制度对控制药品费用的有效性已在各国卫生实践中得到了证实。基本药物制度实施后，出台基本药物的价格核定和零差率销售，基本药物强制使用以及对基本药物使用的评价指导等措施，可以综合改善药品费用构成，实现用药的合理性、经济性。