石家庄：普通门诊医疗费每年最多可报500元

　　 昨日石家庄市政府办公厅下发了《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》(下简称《细则》)，对城镇居民医保覆盖范围及相关具体细则进行了修改。居民需要住院(含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩)的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。

　　◎新闻提示

　　昨日石家庄市政府办公厅下发了《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》(下简称《细则》)，对城镇居民医保覆盖范围及相关具体细则进行了修改。就广大居民关心的《细则》的相关问题，记者请市劳动和社会保障局相关负责人进行了解读。

　　■对象

　　大学生纳入医保统筹

　　“这次出台的《细则》，最大的变化就是将大学生纳入了医保的范畴。”据市劳动和社会保障局相关负责人介绍，今后石市城镇居民基本医疗保险的保障范围及对象将主要是具有本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生。不过，异地退休并享受养老金或退休金待遇人员将不属于居民医保保障对象。

　　■缴费

　　每年9～11月集中办理

　　据悉，居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成，按照《细则》规定，个人或家庭缴费标准为：18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元，女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元，低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元；一、二级残疾人，领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费，由政府全额补助；其他参保居民为每人每年250元。

　　居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间，逾期不予办理。

　　新生儿及符合参保条件的新迁入居民，自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费，从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的，其当年缴费额全部由个人负担。

　　由于各高校大学生入校时间不一致，大学生参保、征缴医疗保险费和支付医疗费年度有别于居民，确定为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止，余月不退费。

　　相关负责人介绍，居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民，按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。

　　■支付

　　门诊治疗和生育均可报销

　　此次修 改 的《细则》不仅增加了生 育 保险，还建立了门诊统筹和门诊慢性病制度，相关负责人介绍，这也就意味着，参保人员即使小病都将可以报销了。

　　★普通门诊医疗费最高可报500元

　　按照《细则》规定，市医保中心将从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金，其中25元作为门诊统筹基金，对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法，10元作为门诊医疗调剂金。

　　居民在本人的门诊定点医疗机构就医，除规定的慢性病病种、急诊抢救病种、特殊规定病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分由门诊医疗资金报销50%，个人自付50%，累计报销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。

　　★统筹基金支付限额最高25000元

　　据悉，居民基本医保基金将把提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。住院统筹基金用于支付居民住院(含规定的慢性病病种、急诊抢救病种、特殊规定病种、白内障超声乳化门诊治疗)医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。

　　住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准和支付比例都将按医疗机构的级别分别确定：一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元，二级600元，三级900元，医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为80%，二级为70%，三级为60%。居民缴纳基本医保费的年限也与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的，从第二年起，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。

　　经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高5个百分点。

　　居民恶性肿瘤(含白血病)门诊放(化)疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物等特殊病种的门诊医疗费，住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院，实行定额管理，起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

　　相关负责人介绍，需要注意的是，按年度计算，居民医保统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按《石家庄市市区居民大额补充医疗保险暂行办法》执行。

　　★生育保险最高可报1000元

　　按照《细则》规定，石市居民医保将设立生育保险，同时采取定额报销办法，定额报销费用包括两项：一是门诊检查费用，二是住院分娩费用。

　　居民生育保险支付限额标准为：自然分娩及门诊检查费600元，人工干预分娩(手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术)及门诊检查费800元；剖宫产及门诊检查费1000元。

　　■提醒

　　参保人员应到定点医疗机构就医

　　按照《细则》规定，普通门诊就医，居民应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一定一年不变。居民使用门诊统筹基金治疗时，必须在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

　　居民患规定的慢性病病种所列病种（见表一）的，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。

　　居民需要住院(含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩)的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。居民患急诊抢救病种（见表二）所列病种需门诊急诊抢救的，可以就近就便就医，认定病种后医疗费按规定报销。

　　居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，核准后方可转院。

　　此外，居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。

　　大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医，且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费，由所在高校负责统一到市医保中心办理，按规定审核报销。

　　■参保

　　凭本人明材料办理参保登记

　　据悉，符合参保条件的居民，应根据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片，办理参保登记，填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》。学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童，应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。城镇非从业居民应凭本人户籍资料、原件及复印件办理参保登记。低收入家庭中60周岁以上居民，应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和原件及复印件办理参保登记。一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民，在办理参保登记时还应分别出示《中华人民共和国残疾人证》或领取最低生活保障金证件原件及复印件。

　　居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生退学，应办理终止医保关系和医保卡注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。