公立医院改革：有探索有思考

　　本报记者 张灿灿

　　记者从全国卫生工作会议上了解到，公立医院改革试点已完成筹备，各省都已完成试点城市申报，在做好试点准备工作的同时，各地也对公立医院改革有自己的思考和探索。

　　单兵突破难度太大

　　在对改革路径的探索中，2009年3月1日，陕西省神木县宣布实施“全民免费医疗”，财政补助需方；2009年6月1日，陕西省子长县开始进行“平价医院”的探索，县财政加大投入补供方。两地形成了独具特色的两种医改模式。陕西省卫生厅厅长刘少明认为，无论是神木县的补需方，还是子长县的补供方，共同的特点是有雄厚的县域经济做依托。政府兜里有钱了，就愿意投向民生领域。刘少明认为，神木医改的方向是对的，迈向人人享有基本医疗。但要效仿神木，没有强大的经济实力是不行的。子长的探索更具借鉴意义。

　　刘少明告诉记者，陕西省于2009年5月中旬召开该省医改动员大会，全面启动医改五项工作。其中公立医院改革是医改中最难啃的骨头，体制机制不转变，改革很难推进。例如在陕西，政府举办的医疗机构中仅有51%归属卫生系统管理，这就给加强规划管理、调整布局结构带来了很大困难。他最大的体会是，医改不是卫生系统一家能做好的，必须多部门齐抓共管，才能健康、稳步推进。

　　首先，政府要加大投入。与神木县形成鲜明对比的是，陕西还有77个县是国家级贫困县和省级贫困县，县财政收入也就是四五千万元的盘子，是名副其实的“吃饭财政”。为医疗机构增加投入不现实，需要中央财政加大对西部贫困地区的转移支付力度。其次，要进一步深化人事分配制度改革，把合适的人放在合适的岗位上。另外，要重新核编，陕西和很多地方一样，仍然沿用上世纪七八十年代的编制，如果不重新核编，就算政府拿得出钱，也不知道该怎么补偿。

　　要界定什么是基本医疗服务

　　浙江省杭州市卫生局局长陈卫强认为，公立医院改革的切入点应该是把基本医疗界定好，这是改革的主线。基本医疗服务解决的是政府责任问题，与之相匹配的是政府的投入。基本医疗服务包括4个要素：基本药物、基本医疗设施设备、基本诊疗项目、基本卫生人力。仅推行基本药物制度是不够的。打个比方说，基本医疗服务就是只提供一碗稀饭或面条，如果想吃鱼翅就得另外掏钱。再举个例子，在新加坡，一间病房有4张以上病床才算基本医疗。又比如，器官移植就不应列入基本诊疗项目。把这4个要素都界定好后，基本医疗产生的费用由政府买单。

　　天津市卫生局局长程津新认为，多元化办医是应该鼓励的，但是外资医院不应涉足基本医疗领域。应该引导外资医院提供高端的个体化医疗服务，不应让其进入医保定点序列。

　　缓解供需矛盾需提高服务效率

　　北京市卫生局局长方来英认为，谈公立医院改革之前，首先要对北京医疗服务面临的主要矛盾有清晰的认识。北京医疗服务存在两个问题。一是优质医疗资源的供给能力和市民的需求有很大差距。北京一年的“专家号”仅约178万个，但2008年，希望得到专家提供高质量医疗服务的人数为1.2亿。二是医疗资源不平衡发展导致地区医疗服务能力差距较大。70%的病人来自外地，作为首都必须为这些外地患者提供医疗服务。在医疗服务供给能力短期内不可能迅速提高的情况下，如何解决供给和需求的矛盾？破解之道就是提高医疗服务效率。

　　北京去年开始实施预约诊疗服务。方来英认为这不仅仅是挂号方式的改变，而是医疗就诊模式的改变，让诊疗更有计划性。为了把专家资源用在刀刃上，首都医科大学附属宣武医院推行门诊层级就诊，病人要看著名专家不能在窗口挂号，须先到专科或日常专家门诊就诊，接诊医生根据病情推荐预约著名专家门诊。方来英认为，层级就诊是非常好的探索，因为分流医疗需求目前看条件并不成熟。尽管社区、基层医疗机构的架子已经搭起来了，有房子有设备，但人员素质的提高需要一个过程。通过大医院就医流程的改造，提高工作效率，是目前解决群众看病就医问题的务实举措。