中国医生流动被制度卡死 全国人民看病逼上协和

　　临床培训对一个医生的重要性是不言而喻的。“病人总是不按教科书生病”，不外乎告诉我们在每天接触的病人中，存在大量个体化的现象。这需要我们除了掌握书本上的基础知识外，还要在实践中了解并分析个体化现象，最终掌握识别的本领。

　　所以，最初的临床培训过程不仅仅是一个授人以鱼的过程，更是一个授人以渔的过程。既要见，要积累经验，更要想，在了解的基础上寻找规律，还要讨论，在与已有认识的前辈医生的交流中获得提高。更别说那日复一日熟能生巧的操作练习。而所有这些条件，其差异在不同水平医院间一望而知。所以从毕业的那一刻起，一个班同学的诊疗水平便在各自进入的医院间划开鸿沟，渐行渐远。而“好医生”便在不断拉大的差距中，越变越少。

　　这当然是不正常的。

　　尽管医生永远有三六九等，但这个职业的特殊性要求他们必须在某一水平以上。而目前的职业培训受到医院水平的限制，不仅没有将大部分医生的水平提高到那一水平之上，相反，却让在这一水平之上的“好医生”相对越来越少。

　　我曾经和以下这些国家或地区的医生讨论过他们的医生培训制度：美国、香港、法国、德国、意大利、澳大利亚。我并不意外的发现，尽管在细节上存在差异，但在一个原则性问题上每个国家或地区的做法都大致相同。那就是，医生的就业选择并不从医科大学毕业的那个时候开始。

　　详细的说，就是这个时候他们可以合法的行医，但不能自由的选择进入公立医院、私人医院或私人诊所行医，通常他们只能进入非常有限的一些有医生培训资格的医院。这些医院全部是被严格筛选的大医院，它们必须具有最高的医疗、教学和科研水平，有这个国家中最高水平的医生在此工作。甚至在一些国家（比如法国、澳大利亚），住院医生还必须在这些医院间流动。

　　所有这些其实都是为了保证培训水平的一致和均衡。通常这个阶段会持续3－5年,然后在经过考试或其他形式的认定后，医生才可以自由选择医院执业。这保证了多数医生可以变成一个我们所指的“好医生”。

　　现在的医院是个只有入口没有出口的瓶子

　　回忆我自己做医生的这些年，我深深的认同这种培训方法。3－5年，这差不多是我所在的这家著名医院中，住院医生做到总住院医生的位置所需要的时间。

　　在这里，总住院医生实际担当着大量最复杂的临床工作，从危重症患者的抢救到复杂疾病的科间协同诊治。尽管更高年资医生的作用必不可少，但如果说总住院医生已经可以独当一面，相信大家都不会反对。如果是这样的医生进入社区医院担当家庭医生和一级卫生保健工作，他们会游刃有余。同样，病人会更信任地选这样的医生做自己的家庭医生。我觉得，这才是正常的医生培训过程。

　　可是当我把眼光放到现在的中国医疗系统，除了没有这种培训制度外，我看到的还有大量的瓶颈，限制这种培训制度的建立。其中最重要的一点就是，在中国，医生是深深的依附在他所属的医院的，各种法规和现实情况都完全限制了医生的流动。最直接的后果就是，受到良好训练的医生不能从大医院流出，新毕业的医科生自然也不能顺利的流入。

　　举个我自己的例子，当我进入我所工作的这家医院的时候，由于历史的原因，当时的高年资医生很少。很快的医院经历了一段快速扩张的过程，这个扩张过程其实同时发生在京城的很多大医院，这是和经济发展同步的。在我做住院医生的数年间，医院每年都会进很多新的住院医，所以维持一线的临床工作并不困难。

　　变化发生在最近几年，当我已经是副主任医师时，大家都突然意识到科里已经有了非常多的主治医生和副主任医生。由于编制的限制，医院不再能进足够数量的住院医生，可是大量的住院医工作必须有人做。于是，在离开住院医岗位多年之后，我再一次回到急诊一线住院医生的位置上，经历了医生生涯最困难的一段时间。

　　对我而言，临床的工作并不困难。难在这时的我同时承担着很多科研和教学工作，在15个小时的夜班后我还要讨论课题的问题，回到家还有两岁的儿子，同时年近40的我当然也没有10年前的精力和体力了。

　　住院医生不是一个能做一辈子的岗位，在所有国家，教学医院的住院医都是工作时间最长压力最大的，就是这种压榨式的工作方式保证了医生的快速成长，同时也决定了这不是一个能做一辈子的工作。而现在的医院就像一个只有入口没有出口的瓶子，有资质的大医院基本都是满的，新的医科毕业生无法进入接受培训。这是一个双输的局面。

　　医生的流动被制度卡死

　　所以，建立住院医生培训制度，难度同时在入口和出口两个方向上。既要管入口，要选择有资质的医院、规定医生必须经历这样的阶段、同时由国家统一保障住院医生阶段的收入。还要顾虑出口，要合理引导经过住院医阶段的医生离开大医院，进入小医院或社区医院工作，而这恐怕是最大的难点。

　　其实最近有关公立医院改革的一些消息，已经传达了对这个问题破题的一些讨论。比如在新闻中可以读到的这样一句话：“公立医院的人才培养、流动体制改革，也是公立医院改革的重要部分。”

　　新闻中提出了两点改革方向，住院医师规范化培训，及执业医师多点执业。在这段话中，住院医生的规范化培训是在讲入口，职业医师的多点执业可能是现阶段解决出口问题的过渡性尝试。而出口问题的最终解决有赖于医生自由职业者身份和管理、保障制度的建立。

　　开放医师的多点执业往往被解读为医生“走穴”合法化而备受诟病，其实把医生紧紧禁锢在他所属的医院才是一个天大的笑话。

　　别忘了一个很浅显的道理，医生的本事是随身的。开放医生多点执业并不是要鼓励医生在业余时间看病挣钱，而是要允许和鼓励大医院经过住院医生培训阶段的医生，把一部分工作时间转移到社区医院。在现行的医院人事制度、医生的付费和保障制度不可能骤然改变的情况下，这会不会是相对渐进和良性的解决看病难的方法？

　　比如说，如果政策允许并鼓励有一定资质的医生（在教学医院经过住院医培训阶段的医生）到社区医院兼职，在收入不减少的情况下，相信会有医生选择减少一天在大医院的门诊，而在自己家附近的社区医院出一天门诊。如果这个门诊是相对固定的，同时允许对这个医生的资质给予一定的介绍，相信会吸引来不少附近的病人。如果更多的病人能带来更多的收入，相信医生会愿意增加到两天、甚或更多。这样的情况会产生两个结果，其一，现有大医院的医生有渐渐流出的可能，即使开始时没有人的流出，但会有工作量的流出；其二，有水平的医生在社区医院工作可以对现有的社区医院医生起到一定的培训和示范作用，进而提高社区医院的水平。