中药注射剂临床使用应加强管理

　　本报记者 王 丹 王乐民□
   
　　近年来，中药注射剂不良反应事件接连发生，用不用中药注射剂已成为一些医院不得不面对的问题。据统计，1999年~2006年，全国中药注射剂市场的平均增长率超过30%，每年使用中药注射剂的患者有近3亿人次，年销售额约为170亿元；中药注射剂产品已经覆盖了全国21个省、区、市的1400多家医院，主要应用于心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病等治疗领域。近日，记者对北京一些医院使用中药注射剂的情况进行了调查。

　　各医院临床使用“待遇”有差别

　　“我们医院很庆幸，近年来出问题的中药注射剂都没有进，即使有同种药物，也不是出问题的厂家生产的。”北京大学第三医院药剂科副主任杨毅恒介绍，目前该院购进的中药注射剂有十几个品种，医院药事管理委员会对中药注射剂的“入口”一直把得很严，近几年来都没有引进新品牌或新品种的中药注射剂。但在中药注射剂屡出问题的时期，北大三院也没有从药房中剔除中药注射剂的品种。

　　北京市垂杨柳医院药剂科主任夏文斌同样表示，除了停用有质量问题的中药注射剂外，医院并没有刻意减少中药注射剂种类，市民的需求也没有出现太动。每逢“春秋通液”时节，很多老人仍像往年一样主动要求使用中药注射剂。夏文斌介绍，目前该院中药注射剂共有包括双黄连粉针剂、痰热清注射液等6个品种，其销售额占所有治疗药品的3%左右。

　　中日友好医院药剂科副主任陆进告诉记者，该院是中西医结合医院，临床应用中药注射剂的数量还是比较大的，目前有27个品种。虽然从急诊减了几个适应症重复的品种，但仍旧保留了用于抢救和紧急治疗的醒脑静等药物。

　　记者了解到，与上述几家医院情况不同，首都医科大学北京儿童医院早在五六年前就已经全面停用了中药注射剂。有关人士告诉记者，一是由于对中药注射剂的质量不太放心，二是因为患者都是儿童，容易出现不良反应。

　　此外，首都医科大学附属北京天坛医院也从2006年就开始对中药注射剂使用品种进行“”。该院药剂科主任赵志刚介绍，医院3年前停用了葛根素注射液，2年前停用了双黄连注射液，2008年停用了刺五加注射液以及清热解毒类中药注射剂，目前剩下的中药注射剂包括灯盏花素、川芎嗪、醒脑静、银杏叶注射液4类，均用于脑血管疾病的治疗。“由于临床用于治疗脑血管病的药物有限，传统的中药注射剂通过长期临床观察被证明是有价值的。此外，留下来的中药注射剂成分相对单一、稳定、可知，因此，药物安全性相对有保障。” 

　　使用环节需减少“医源性”隐患

　　在采访过程中，各个医院的药剂科管理人员都不约而同地向记者表示，除去药品本身的质量问题，由于临床不合理应用带来的中药注射剂“医源性”安全问题同样普遍存在。

　　“发烧用清开灵针、感染用双黄连粉针，这似乎已经是某些中、西医师不成文的用药法则。而中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒等，清开灵注射剂仅对风热感冒有效。” 杨毅恒说，这种不遵循中医辨证论治理论，机械地以药对症的用药方法，是导致“医源性”中药注射剂不良事件的原因之一。

　　中国中医科学院广安门医院药剂科主任药师王丽霞告诉记者，在临床很多医生认为中药比较安全、副作用小，多用点少用点无所谓。因此，在使用中药注射剂时，超出说明书规定最大用量的现象很普遍。“实际上，中药注射剂都有用药疗程，当疗程结束时应及时停药。此外，还应按照说明书标注，严格控制药品滴注速度。过快可能会导致药物局部浓度过高，使不溶性颗粒在毛细血管内聚积、堵塞而导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等；滴注过慢，中药注射剂则容易发生水解、氧化、变色、pH值改变而导致不良反应的发生。”

　　赵志刚强调，大约60%的中药注射剂不良反应发生在用药后10分钟内，临床医护人员应对输完液的患者密切关注1个小时左右，以便及时发现不良反应。另外，从患者用药开始，就要做好抢救过敏性休克的准备。

　　有专家指出，不适当的联合用药也是导致中药注射剂不良反应发生率增加的原因之一。由于中药注射剂多为组方配伍，其中单味药的成分就已经十分复杂，再与其他注射剂联合使用，将增加安全风险，而且目前临床尚缺乏中药注射剂与西药注射剂配伍使用的循证数据。因此，专家呼吁应尽量单独使用中药注射剂。若需同时使用中、西药注射剂，则应在输注之间使用葡萄糖注射液、氯化钠注射液等隔开两种药物。

　　临床使用应切实加强管理

　　“其实中药注射剂不良反应率并不高。2001年~2005年，我院中药注射剂不良反应共发生22例。只要应用恰当，相对来讲还是比较安全的。”杨毅恒表示，任何药物都有使用风险，中药注射剂也不例外。因此，在临床使用环节需要引入风险管理意识，即找出一个切实可行的方法，在肯定有风险的环境里，将风险减至最低。从这个角度来说，加强医院管理才是切实可行的好办法。

　　记者在采访中发现，每家医院药剂科都已通过内部刊物或宣传页，向临床科室传播各类中药注射剂合理使用信息，包括医院现有的中药注射剂品种、说明书推荐用法用量、常用溶媒、药品使用注意事项等内容。

　　有关专家强调，临床在使用中药注射剂的过程中，还应遵照“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。此外，有条件的医院应设置静脉药物配置中心，由药师着重加强对中药注射剂与西药注射剂配伍应用的医嘱的审核，通过药师对输液医嘱的督导，减少输液中的不合理用药，进一步保证患者的输液安全。

　　夏文斌说，卫生部颁布《中药注射剂临床应用指南》后，垂杨柳医院药事管理委员会正在进行业内专题培训，以便制定适合本院的中药注射剂使用规范。陆进介绍，中日友好医院已在2008年年初对中药注射剂抬高了“门槛”，所有新进的中药注射剂在通过药事管理委员会审批后，还需要先在临床经过对30名患者的使用情况的观察，如无明显不良反应后才可在临床开始大规模应用。赵志刚介绍，北京天坛医院还将通过在HIS系统中添加插件，在医生开具中药注射剂处方时，自动显示“单独给药、推荐给药剂量、滴速、溶媒”等限制标语的方法，逐步解决目前中药注射剂临床使用不规范的问题。