提升医学会鉴定的公信力

　　本报记者 徐晓宁

　　近日，中华医学会召开2009年全国医疗事故鉴定组织工作研讨会，全国400多名医学会医鉴办工作人员与会，全面总结、交流经验。其中，如何进一步提高医学鉴定的公信力，不仅是各级医学会医鉴人最为关注的话题，也成为一个不懈追求的目标。

　　队伍培训“一支”变“两支”

　　对入库专家进行持续性的培训，始终是医学会一项重头工作。但要保证高质量的鉴定，光有高水平的鉴定专家是不够的，还要有高水准的医鉴组织工作者。目前，许多医学会的培训队伍已由“一支”变为“两支”。其中尤以上海市医学会“多种模式开展两支队伍培训”的效果最佳。

　　上海市医学会针对以往采用统一模式培训鉴定专家队伍效果不理想的问题，从2008年起，推出鉴定专家组长培训、分学科专家培训、跨学科鉴定专家一道培训等多种模式，并加大案例讨论内容，选择两次鉴定结论有差异，或有较大意见分歧、疑难复杂及因新技术引发纠纷争议的案例，从医学和法学两方面分析认识差异，引导专家树立明晰的鉴定思路。如培训消化内科鉴定专家，就以内镜技术应用导致诊断延误引发争议的案例，提出“并发症相关案例如何鉴定”问题，加强法律知识学习，同时在技术层面理顺鉴定要领，规范鉴定行为。

　　其次是对全市各级医学会医鉴办人员加强实战演练的培训。目前，医疗事故鉴定书书写质量不高，如鉴定书“争议要点”概括不精准、“诊治概要”重点不突出、“分析意见”因果关系未阐明或与鉴定结论不相吻合等，都直接影响鉴定结论能否被采信。上海市医学会对各区县医鉴办工作人员全面展开培训，请专家和法官讲解各种鉴定文书的书写要求，开展大练兵及竞赛评比活动，讨论形成相对标准化的鉴定文书样本，规范鉴定文书制作和管理行为。

　　不断细化鉴定程序

　　以往，由于医学会鉴定对程序理解不到位，常出现混淆鉴定主角的现象。如多人参加鉴定会、向当事人提问甚至表露看法等，使当事人误认为医鉴办人员也参与鉴定结论的形成，致使医鉴办经常受到鉴定不公的指责。

　　为提高医学会医鉴工作的公信力，各级医学会不断细化和完善鉴定组织程序。湖南省医学会明确规定工作人员须严格遵守工作职责，接待来访者只讲依法申请鉴定的程序，杜绝任何纠纷评价；组织抽取鉴定专家前须以书面形式向当事人告知医鉴办的性质、职能、鉴定程序及鉴定结论形成等问题；召开鉴定会，谁主办案件谁参加，认真做好会议记录，除宣读鉴定会的纪律外尽量少讲话。

　　陕西省西安市医学会对鉴定组织工作归纳出30个必须注重的环节，并将其制度化，要求医鉴办人员严格遵守。如准备阶段坚持办公室会议集体讨论制度，及时发现问题；鉴定会议中办案人须全程在场，引导专家紧扣主题公正鉴定；鉴定文书须逐字逐句校正把关，杜绝不应有的差错；定期向鉴定专家反馈鉴定采信信息等。

　　目前，各地医学会基本做到鉴定组织环节按规范要求操作，坚持对实体鉴定不参与，对程序问题不放松的原则，遭遇鉴定后当事人纠缠等现象较以往已明显减少。

　　妥善处理材料真实性问题

　　在医疗事故鉴定工作中，医患双方质疑鉴定材料真实性问题越来越突出，导致鉴定不能的案例也屡见不鲜，成为阻碍鉴定正常进行的“瓶颈”之一。如何处理因“当事人不确认材料”而中止或终止鉴定的难题，医学会医鉴办人不断研究问题，尝试各种应对措施，保障当事人的正当权益。

　　辽宁省大连市医学会提出，出现这一困境的关键环节在于“确认材料程序”存在缺陷。为此，他们经常与委托部门进行沟通，就材料真实性问题的处理从理论到实践展开研讨，基本达成了共识。目前，大连市法院委托的鉴定，均先由法院对材料真实性争议开庭质证，然后送医学会鉴定。对医患双方及卫生部门委托的鉴定，只要争议的资料不会对鉴定结论产生影响，医学会向双方当事人说明情况，在得到认可后继续鉴定程序，反之才中止或终止鉴定。目前，该市法院对医学会鉴定不断看好，医学会受理法院委托的鉴定案件已由最初的20%上升为80%。

　　山西省医学会除制定“不确认材料的应对原则”外，还将原有的“材料确认书”签署程序改为“专家组鉴定同意书”签署程序，即对经质证证明材料不真实或质疑的内容未涉及关键证据，不影响技术鉴定的，医学会如实转达专家组，告知当事人在鉴定会上还享有申述权，签署专家组鉴定同意书。在当事人签署同意书后，医学会组织鉴定会，提请专家组规避疑点，并在鉴定书中予以说明。这一程序的实施，使该省有材料真实争议案例的鉴定成功率明显提高。

　　减少鉴定结论不一现象

　　医疗事故鉴定结论是由鉴定专家组独立产生的，医学会无权干涉，但实际工作中存在首次鉴定与再次鉴定结论不一致的情形，影响医学会鉴定的公信力。据统计，全国医疗事故争议进行医学会首次鉴定后，约两成多的案例当事人不服，遂申请再次鉴定。为保障医患双方的合法权益，医鉴办工作人员客观分析查找原因，探讨对策。

　　江苏省医学会医鉴办对21例首次鉴定为医疗事故而再次鉴定不是事故的案例梳理分析后，发现影响两次鉴定差异的共性因素涉及基层医疗机构、手术指征、并发症、因果关系及损害后果判定等，由于目前尚无一致的衡量标准，很容易致使鉴定专家出现认识差异。他们研究认为，目前社会对这一问题非常关注，减少类似问题发生，医学会医鉴办应该有所作为。如医鉴工作者在组织鉴定中，应更加关注鉴定专家分析问题的思路，看他们是否把定与不定事故的理由说清楚或充分了。同时，江苏省医学会还采取各种措施加强对入库专家的管理。如合理设置鉴定学科，建立鉴定专家良好执业记录与社会评价制度，把医学操作过程分为阶段进行判定等，减少专家鉴定的随意性。

　　探索异地鉴定缓解医患矛盾

　　按照现行法律规定，医疗事故鉴定由当地医学会组织进行。由于医学会和医学专家同属于卫生行业，患方难免对其公正性产生质疑，加大医患关系紧张程度。记者发现，着力化解医患矛盾，探索开展异地鉴定，也是医学会医鉴办人重点着手的工作。

　　上海市医学会在全国最早开展医疗事故异地鉴定。2004年10月，上海市医学会、市卫生局、市高级人民法院共同出台《关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见》。其中第二条规定：“由诉讼双方当事人协商选择区县医学会进行鉴定；协商不一致的，人民法院可以指定在医疗机构所在地以外的区县医学会进行鉴定，”为异地鉴定工作提供了法律依据。

　　上海市医疗事故异地鉴定制度的特点为：异地鉴定限于法院委托的案例；首次鉴定组织工作仍由各区县医学会完成；鉴定专家组主要由行政区域外的专家组成。对于本市法院委托的疑难复杂案例实施更大范围的区域合作机制。其中，为统筹鉴定专家资源，上海市于2006年由市里统一给各区县补充了各学科相应的专家库，形成片库+共享库的模式，优化了鉴定专家资源，满足了保证异地鉴定质量的需要。上海市实施异地鉴定至今，不仅提高了公众对医疗事故鉴定结论的信任度，还消除了鉴定专家的顾虑，对合理解决医疗纠纷起到了明显的促进作用。

　　吉林省长春市医学会近几年尝试的异地鉴定完全从本地实际出发，主要针对在本地影响较大或涉及相关专业主任委员和副主任委员以及专家人数不能满足鉴定专业需要的医疗纠纷，在东三省同级医学会之间开展异地鉴定。他们的体会是，尽管现行法律法规尚未对异地鉴定作出规定，但异地鉴定对解决重大医疗纠纷，缓解医患矛盾，确实是一个行之有效的办法。

　　福建省三明市医学会对单纯的异地鉴定程序进行改进，提出“循序对应式异地鉴定设想方案”。其核心是采用视频会议的形式进行异地鉴定。医患双方在当地医鉴办的主持下，通过两地的电视电话网络视频手段，与异地的鉴定专家进行交流、提问和答辩，然后由异地专家独立作出鉴定结论。他们认为，该方案在实施初期会比较繁琐，需要一些前期投入，一旦条件具备，这种方式会大大提高医疗事故争议异地鉴定的效率。

　　提升医疗事故鉴定公信力的建议

　　自《医疗事故处理条例》赋予医学会承担医疗事故鉴定重任以来，医学会开展这项工作已有7年时间，鉴定组织工作从无到有，从毫无经验到有序进行。但由于我国医疗纠纷处理存在法律适用二元化问题，使医疗纠纷处理更加复杂，甚者出现打官司就是打鉴定的现象，无形中加重了医学会医鉴工作者的责任。如何不断提升医学会鉴定的公信力，各地医学会提出许多建议。

　　寻找提高鉴定质量的“抓手” 中华医学会医鉴办主任臧炎认为，提高医鉴工作的公信力，各级医鉴办除了依法组织好鉴定工作外，还需要在操作层面寻找“抓手”，不断堵住鉴定环节上的漏洞，与鉴定专家一道提高鉴定质量。在现阶段，医鉴办提高鉴定组织工作质量的“抓手”是一个前提和三个环节。

　　“一个前提”是要让鉴定专家端正心态，保持科学的分析。“三个环节”是在鉴定准备阶段，医鉴办办案人员须弄清医患争议的关键问题，准确归纳出争议要点，交由专家组讨论；鉴定中要求专家必须作出有倾向性的结论及详细的分析、说明，避免出现条款式的结论；严把鉴定书制作质量，尤其要对鉴定结论的因果关系分析表述到位，力争使鉴定结论经得起法庭、当事人及社会各方的推敲。

　　对专家库实施动态管理 广东省医学会医鉴办提出，与时俱进建设好鉴定专家库，是鉴定公正必不可少的先决条件。迄今为止，中华医学会的专科分会已发展至84个，部分专科还细分出了专业学组甚至单病种，医疗事故鉴定与临床技术发展密切相关，医学会鉴定专家库应与医学发展同步建设，并对入库专家实施鉴定质量综合考评，通过动态管理专家库，最大限度实现鉴定公正。

　　建立听证制度势在必行 广东省医学会医鉴办提出，随着医鉴工作的不断深入，建立医学鉴定组织工作听证制度，不仅可使鉴定程序更加公开透明，也能提高社会监督的参与度，还有利于鉴定人员的知识结构互补，增加公众对鉴定结论的信任度。建议中华医学会医鉴办统一制定听证制度的相关规定，听证人员可由医学、法医学、法学界人士及人大代表、资深医学专家等组成，凡对医学会鉴定有异议的案例，都可以通过听证的渠道予以监督。

　　增加鉴定资料交换和质证程序 基于目前医患双方质疑鉴定材料真实性增多的现状，四川省成都市医学会医鉴办建议，有关部门应尽快完善和修改相关法律规定，在鉴定程序中增加医患双方交换鉴定材料或进行质证的法定环节，并要对电子病历的法律地位、如何用于鉴定等制定出具体条款，使医学会组织鉴定有据可依。