急诊临床思维影响医生一生

　　瞻前就是在有限的时间内，借助首诊平台，尽可能多地了解受伤的原因、着力部位、时间、伤后表现等，将信息向后续治疗平台传递。如楔入异物的伤口中异物的固定，宜在楔入物外空间用干净的器皿固定罩好，器皿不直接压在楔入物顶端，以防进一步楔入。切忌拔出后再包扎。

　　原因是楔入中等以上血管、神经或血窦类器官（肝脾肾）及周围的异物，一旦拔出不仅不能止血，还危及生命，而且处置程序也不理想。应在楔入周围扩创修补稳妥后，逐步剔除异物。只有携带异物入院，才能为转送途中保护受损器官不被触及打下基础。我们看到的记载有急诊医生关于就诊之前的伤前情况（是否有肝硬化肝质差）、受伤情况（受伤时的、受力大小）、伤后表现及演变过程（现场急救措施）等。这些前期工作都为转运以及专科治疗提供了便利的条件，达到建立完善的住院前创伤救治流程的目的，确保实现创伤急救一条龙绿色通道的真正畅通。

　　遇危重病患 需急而不慌

　　泸州医学院附属中医院骨科 陶 源

　　急诊科转科学习的日子，对年轻医生总结经验教训、培养自己的临床思维及应变能力大有帮助，也是最让我受益匪浅的一段时光。

　　一天中午，我在急诊科当班，几个人把病人抬入急诊科门口。患者是女性，40岁，在高空作业时不慎跌落，被人发现送当地医院简单处理后入我院。患者呼之能应，说话含糊，顶枕部头皮挫裂伤（已缝合），右胫腓骨已被辅料绷带包扎，肢具固定（当时未打开检查）。患者T4平面以下均无痛觉，无更多阳性体征。辅查未见明显异常，仅X线片提示右胫腓骨粉碎性骨折。经过仔细查体，我觉得患者有明显的截瘫症状，不可能没有问题，必须重视。当地医生唯一没有考虑和做的，就是颈椎检查。

　　患者此前已建立通道，保留导尿，并且基本检查已做。现在要处理的是寻找病因位置，需要行颈椎CT、X线、腹部B超。检查前给患者抽了血，同时测血压。测了两次患者血压均不能测出，这让我警觉。但为了尽快明确病因，加之患者无明显昏迷、呼吸困难、心悸等症状，我还是决定马上检查。做完检查，我刚回病房不久，患者即出现昏迷。经过抢救，患者血压恢复，于是请多科会诊。影像资料提示：颈6~7颈椎爆裂骨折伴脊髓损伤，颈胸椎各段不同程度骨挫伤。会诊意见：立即转入骨科抢救治疗。事后反思自己的处理，从中得到很多经验和教训——

　　遇急危重症病人需始终保持头脑清醒。询问病史和查体不能漏过任何一个环节。对于院外已处理的病人，不能轻易信其诊断和检查结果。同时对于包扎伤口需及时打开，了解病情和损失程度。在患者生命体征相对平稳时才能去检查，否则会带来极大风险。 在行检查时未与患者家属积极沟通，告知可能出现的风险，这也是容易发生医疗风险的环节。年轻医生不能蛮干，需多请示上级医生，取得支持与帮助。

　　现在的急诊医学内涵和外延都在不断扩展，对急诊医生要求越来越高，医生不仅要思维敏捷开阔、考虑问题周到，同时在医患、医护、医技等方面要有很好的沟通能力。