上海三院手术室火灾系空气净化器故障所致

　　上海交通大学医学院附属上海市第三人民医院（原名宝钢医院）“8·24”手术室火灾，系由该院外科大楼3楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致，当时正在1号手术室内接受全麻下肢截除手术的患者朱某死于一氧化碳中毒。医院分管消防安全的副院长陈爱东被免去副院长职务，院长方勇受到行政警告处分。这是上海市卫生局9月3日凌晨向各新闻媒体通报的信息。

　　通报称，根据现场监控录像和多方调查，8月24日19时30分许，朱某因车祸被送入上海三院外科大楼3楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共有6名医护人员，包括2名手术医生、2名麻醉医生、2名护士。手术后期，一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许，另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火，即取灭火器扑救，无果后则赶到2楼用座机报告医院总机室。与此同时，火势蔓延至1号手术室，另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警，后因烟雾很大无法返回手术室。2名手术医生继续缝合伤口，但终因照明断电、烟雾浓重，在查明呼吸机工作正常（一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右）、手术床在停电状态下无法搬动后，只得撤离现场寻求救援。经医学专家论证，此时如紧急搬离病人，去除呼吸机，采用简易呼吸器，即“捏皮球”方式辅助病人呼吸，手术室内大量有毒气体势必进入病人体内，会导致严重后果。

　　上海市应急联动中心于24日21时56分接警后，迅速调派13辆消防车赶赴现场，首批消防人员5分钟内赶到现场。根据上海三院保安和医务人员提供的信息，消防队员进入该院外科大楼3楼1号手术室发现被困患者朱某时，其呼吸软管已脱落（事后发现其断口呈熔融状）。朱某被抬至3楼楼梯口，经现场抢救无效死亡。在救援行动中，消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。大火于25分钟后被扑灭。

　　火灾发生后，上海市公安、消防和卫生部门立即成立火灾事故调查小组。经调查认为，火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成应急反应能力不足。

　　为举一反三，消除火灾隐患，杜绝类似事故再次发生，上海市医疗卫生系统正开展安全大检查，重点检查医院手术室、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备，并开展针对性的消防模拟演练，提升火灾应急能力。目前，医院在手术室、ICU等特殊区域火灾应急处置方面，缺少制度规范和实际演练，国际、国内也缺少可借鉴的先例。为此，上海市卫生部门将牵头会同消防部门，抓紧组织医学、消防方面的专家，开展深入研究，尽快建章立制，并形成可操作的具体规范。同时，将积极研究医院特殊部位消防演练的操作性办法，既不影响医院正常运行，又为火灾等突发事件做好准备。