临床医学生动手能力缘何滑坡

　　有博士学历的临床医生不会做阑尾炎手术，有本科学历的临床医生不会静脉穿刺，这样的情况已经不是个例。人们不禁要问：现在的年轻医生是不是越来越不会看病了？在当前的医学教育中，临床实践是不是被弱化甚至忽视了？在全国医学教育改革工作会议即将召开之际，记者多方采访，试图寻找问题的答案。

　　动手能力确有下降趋势

　　对于“当前临床医学生越来越不会看病的说法”，北京大学医学部常务副主任柯杨首先给予了纠正。

　　“首先，人们必须认清医学教育本身是一个不断学习、成熟的过程，这个过程包括在校教育、毕业后教育和终身教育，因此，没有哪个学校能够培养出刚出校门就可以包治百病的医生。但从另一个层面来说，与过去相同学历的医学生相比，当前的临床医学生实践能力确实有下降的趋势。”

　　柯杨说，临床操作技能、人际沟通能力和团队合作意识，都属于临床医学生的实践能力范畴。保证临床实践的质量和效果涉及诸多环节，其中，在学制上给予学生充足、规范的见习、实习时间是重中之重。“比如，临床医学5年制的课程设置上，至少要保证2年的时间用于临床基础知识的学习以及临床见习、实习。”柯杨说，目前一些学校因扩招，无法保证本科生的临床实践，另一方面，对于医学生至关重要的毕业后教育，在教育改革中被分化为多种形式，出现了概念上的模糊。

　　据柯杨介绍，目前，我国临床医学毕业后教育主要分为3种形式：本科毕业后的住院医规范化培训、研究生专业学位培养以及长学制的后期临床实习。这3种形式虽然起点与终点一样，但要求却不够明确，尤其后两种形式是以学生身份做住院医生，学校及导师对于临床实践内容和时间掌握不一，这就导致了在同样培训年限下，学生的临床实践能力、考核标准参差不齐。

　　例如，当前不论是5年制还是8年制医学生，毕业后都要重新进行住院医师规范化培训，因此，一些临床医学生虽然顶着博士生的“帽子”，但在校期间并没有太多动力进行临床实践。此外，由于当前国家对于“临床科学学位研究生”与“临床专业学位研究生”的培养内容和方法没有明确定义，因此，很多本应执着于临床实践的专业学位研究生，都一头扑在了科学研究和论文写作上。

　　一位专家更是直言，虽然教育部和卫生部对于5年制、长学制以及本科毕业后接受研究生专业学位培养的医学生，都给出了实践能力的考核指标以及教学大纲。但由于政策性不强、实际操作层面不重视，这些本来全面、系统的标准越来越“形同虚设”。

　　柯杨表示，医学教育的本质是高等职业教育，因此政策的制定应该以此为出发点。“在当前不可能一下子统一教育学制的情况下，临床医学生培训的年限和内容至少要统一要求。”中国医学科学院北京协和医学院副院校长曾益新等专家提出，将当前住院医师培训规范化制度与临床专业学位研究生实施“双轨合一”，明确临床专业学位研究生的培养就是临床技能训练，或许是保障临床医学生实践能力和质量的有效途径。

　　曾益新还强调，解决好“临床专业学位培养”研究生以及临床医学长学制后期实习学生的合法执业身份和考核准入问题是当务之急。

　　需要“特殊资源”保障

　　“临床实习小组越来越大，实验动物越来越小。”一位专家如此形容临床医学生在实践中所遭遇的尴尬。在北京大学医学部教育处处长王维民看来，上述现象其实蕴含着更深层次的问题，即当前医学教育“特殊资源”供不应求。

　　“当前一些医学院校临床医学专业每年招收2000名~3000名学生，导致教学质量降低。”曾益新说，“以基础医学的解剖课为例，对于一名未来的临床医生而言，无疑是基础中的基础，然而，当前在一些医学院校，十几个人一具尸体，里圈的同学动手，外圈的同学只能看着。一些院校干脆集体上大课观看教学录像，这就丧失了解剖课的意义。”

　　柯杨说，医学是实践科学，因此，动物、“大体（遗体）老师”、“标准病人”等特殊学习资源格外重要。然而，随着近年来医学生的增多，教育经费有限，上述这些特殊学习资源变得“供不应求”。

　　“病人不让看，学生不爱看。”是现在医学生临床实践的真实写照。随着相关医疗法规的颁布，病人意识提高以及日益紧张的医患关系，医学生在临床实践中显得无所适从。王维民说：“过去医学生学习心音，就是在病人身上听，一队学生拿着听诊器挨个儿听，病人很配合。但现在，别说实习医生想为患者查体，即便一个老师带着一队实习医生查房，病人也特别反感，医学生也不愿意‘强人所难’。”

　　柯杨呼吁，患者应理解临床医生的成长过程。“临床医学生的培训过程都是在带教老师严格的指导下进行的，学生的实践操作也会由易到难，由小到大进行，绝不会盲目地‘用病人做实验’。”

　　教学医院应发挥“带教”作用

　　在采访中，很多专家称赞北京协和医学院临床医学8年制的培养模式和效果，但也直言“更高的入学门槛”、“较小的办学规模”以及“百年的历史积淀”难以复制。对此，曾益新并不否认。在他看来，“协和”的医学生是在“协和”浓厚的学术氛围中“熏”出来的，这一点特别体现在学制内和毕业后临床实践能力的培养上。

　　“协和的优秀传统之一就是‘人人好为人师’，大家自觉地把培养学生当作一种义务和责任，已经习惯随时随地向身边的实习生‘念叨’疾病的发病机制、鉴别诊断和处理方法。这对于医学生的成长非常有利，也是一种优秀而有效的教学文化。”在曾益新看来，这样的教学模式，带有一定的理想色彩，但在市场经济的宏观环境下，医疗可以赚钱，科研可以升职称，对教学的热情如果没有制度的支撑，必然会受到影响，导致真正“达标”的教学医院明显不足。

　　柯杨对此直言不讳：“不论是对于学制内教育，还是毕业后教育，教学医院作为医学教育链条的‘下游’，都是教育的最关键部位。然而，目前在全国范围内的绝大多数教学医院，都是集‘医教研’在内的大型综合性医院。医生的生存压力过大，而医院的教育功能作为公益性的任务又投入不足。因此，大多数教学医院只是凭着带教传统和责任心对医学生进行教育。相比其他繁重的工作任务，最无功利性的教学任务难免‘滑坡’。”

　　此外，当前不论是主任医师、教授、研究员的职称评定，都以论文等级和发表数量为硬性考核指标，这些都或多或少地影响着老师对学生实践能力教育的投入。为此，柯杨提出，改善职称评定体系、鼓励医生投入教学是目前各个大学人事管理的重任。

　　曾益新则提出，在当前国家宏观政策导向短期内无法改变的情况下，对教学医院进行严格审核把关，建立临床医师带教的准入制度，对其教学工作量和带教质量进行客观评价，并使之与绩效工资及职称晋升挂钩，建立良好的教学激励制度，或许是一个有效的解决措施。