“买办分离”并非能够解决所有问题

　　本报记者 王世玲 北京报道

　　“谁能真正代表公众利益去购买医疗服务，还没有成功案例。”4月13日，在清华大学公共管理学院举办的“中医药卫生体制改革的方案和实施”国际研讨会上，哈佛大学公共卫生学院的萧庆伦教授表示，“买办分离”尽管是世界各国医改的普遍实践，但实际上并非能够解决所有问题。

　　所谓“买办分离”是指医疗服务的提供者、举办者与团购主体分离。“英国之前的卫生制度是，卫生部拿了财政部的钱办医院，造成效率低、质量差。”萧庆伦称，为此英国提出把买和办分开来。“中国是把这一理念更深化了，即提出政事分开，管办分离。”

　　建立全民医疗保险，医保代表患者购买医疗服务，控制医疗行为，成为新一轮医改的基本路径。尽管新医改定调走“全民医保”之路，但谁能真正代表患者利益去购买服务？用什么方式进行购买？购买服务后，公众能得安全、高质的医疗服务？购买服务能否达到控制卫生费用的目的？此一系列操作问题引发了专家与相关部门官员的争议。

　　萧庆伦，作为拥有尼克松、卡特和克林顿三届美国总统政策顾问头衔的世界级卫生经济专家，也成为建言中国新医改的最重要学者之一。在他看来，中国新医改的下一步关键是“怎样找到一个真正代表公众利益的购买者？如何让卫生或者社保部门等机构，代表公众或患者利益，而不是部门利益去购买”。

　　“购买服务”引发三大争议

　　引入市场机制，采用医保第三方购买医疗服务，促进医疗机构之间竞争，成为众多专家解读新医改方案的主题词。但亦有专家对此表达出不同看法。

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲再次重申“购买医疗服务的不可行性”。即医疗服务非常复杂，是一连串治疗，有些根本没法“打包”进行购买。

　　事实上，新医改讨论与制定过程中，采取税收筹资的直接举办医院免费提供医疗服务模式，还是采取购买服务的社会保险模式，一直存在争议。因此，尽管新方案出台，但对此的争论仍没有停止。

　　“不能打包的是不是就不买了？”李玲问。当日会上，李玲观点得到卫生部有关人士的赞同。

　　“直接提供和购买服务两者之间的差异，实质上是政府干预的节点不同。”卫生部政策法规司有关人士更愿意从经济学理论上看待这一问题，并解释称，直接提供意味着政府干预节点在于要素市场，即政府自己采购要素，来直接提供服务。而购买服务意味着政府干预的环节是服务市场。

　　直接提供与购买服务孰优孰劣？该卫生部人士给出了判读，“医疗服务中，政府干预节点应该放到生产要素环节。”

　　该人士的理由是，从经济学理论看，在一个连续的交易环节中，交易成本低的交给市场，交易成本高的给内部。而对于医疗服务而言，交易成本很高，即医疗服务多达9000多项，9000多项中每个病种还不一样。所以很难对每个医疗服务作出甄别。但如果从生产要素出发，如每年付给医生多少工资、给医院多少钱，是比较容易的，也就是从生产要素给出界定是相对容易的。

　　除以上两个争议外，即便是购买服务，谁来代表公众进行购买，卫生系统人士也有不同看法。

　　“如果一个国家的公共部门不能代表公共利益，那么，意味着医保机构作为公共部门同样不能代表公共利益。”上述卫生部人士称，如果作为提供者（即卫生部门）不能代表公共利益，那作为一个购买者即医保机构（同样是政府行政序列）就能够代表公共利益？

　　在现有医保制度体系下，即按项目付费，并未达到以“团购”模式来控制医疗机构的多度服务行为的目的。由此，改革医保支付方式，如按病种付费、按人头付费、总额预算付费等，被看作是解决上述问题的途径。

　　“支付体系再怎么改变，只是一种价格杠杆，价格杠杆只能解决经济问题，不能解决质量问题。”上述卫生系统人士分析，因为无法把质量邀请变成经济衡量标准，所以，从各个国家经验看，凡是走医保之路的，都需要建立一个强大的质量监管机构，来保证医疗质量与安全。

　　“这反而是一种分散的管理办法，需要更多的管理成本。”该人士表示。

　　谁来代表患者购买医疗服务？

　　如果实施“买办分离”，谁是真正代表公众利益的购买组织或购买机构？

　　通过观察目前各国卫生实践，萧庆伦发现。“现在还没有成功的案例说明，哪个购买主体是代表了患者的真正利益去购买的。”

　　如菲律宾、埃及等很多国家实施劳工保险，由劳动保障部来做这个代表。“劳动保障部门做购买的时候，并不为代表公众利益来购买。”萧表示，这类代表的主要心思是在如何保持收支平衡上，并不关心医生是否给患者提供了适当的服务。

　　同样，萧认为从国际经验看，卫生部门作为购买者，也得到相同结论。“卫生部门可能保护自己的公立医院，不是公众的利益代表者。”萧称，为此，1997年英国修改了购买主体，由全科医师组织作为购买团体。

　　既然医保和卫生部门都“不行”，可否由其他机构作为购买代表？

　　“泰国看到劳保部门也不行，卫生部门也不行，就成立了一个委员会。”萧称，这委员会相当于把中国的劳保、卫生部、财政部、发改委都纳入其中，“但现在还没有一个评估来评价其做法好坏与否。”

　　“从一个学者的身份来看，这个问题其实还没有答案。”萧对本报记者表示，“中国新医改需要多元化的试点，摸索出自己的购买模式。”

　　基本药物操作难题

　　相比上述争议，学者们对基本药物制度的隐忧，则更直面新医改的操作层面。

　　“如果界定‘基本药物’？会不会与基本医疗保障制度所强调的‘保大病’的基本原则发生冲突？”清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立称，因为价廉的药，很多人也许都能支付得起，而恰恰是一些效果好，临床必需，价格昂贵的药，病人负担不起，需要医疗保障制度的帮助。

　　对此，刘远立举例论证。如最新调查结果显示，脑血管病成为我国居民第一位的死因，而超早期溶栓治疗（中风后3小时之内实施）能够显著降低患者的死亡率和残疾率。

　　“由于溶栓特效药极其昂贵（使用一次约7000元），基本医疗保险不报销。”刘远立表示，很多患者支付不起，导致延误治疗，随后给患者及家庭、社会等造成巨大负担。

　　此外，“对一定的人群、在一定的地区由于机械地执行基本药物制度的有关政策，可能导致看病难问题更为严重。”刘表示，如果对不同级别的医疗卫生机构基本药物使用率做一个硬性的规定（特别是规定公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物），可能出现患者需要的药没有的局面，形成新的看病难问题。

　　“基本药物不易操作。”萧庆伦称，尤其在制定目录上，其一没法得到充分的信息判断药品的成本效益；其二，某些药品进入目录可能是个别官员说了算。