新医改如何解决“市场失灵”

　　中国人民大学经济学院 聂辉华

　　目前，全社会甚至学术界对于诸如医疗领域市场失灵的重要问题并没有达成共识，这恰恰成为医改推行中的焦点和问题。

　　医疗领域是一个全面市场失灵的领域吗

　　从理论上讲，市场经济条件下并不存在一个全面市场失灵的领域。现代经济往往是一种混合经济，有些领域市场占主导作用，有些领域政府占主导作用，有些领域介于两者之间。

　　医疗领域是一个非常宽泛的领域，包括药品的生产和销售、医疗服务的供给和社会保障的提供等很多方面。

　　首先我们要问，是不是这些领域的每一个环节都面临市场失灵？例如，医药销售企业出售非处方药是否减少了社会福利？私人诊所提供医疗服务是否减少了社会福利？医疗保健公司提供保健服务是否减少了社会福利？民营医院与公立医院进行竞争是否减少了社会福利？在没有可靠的证据之前，我们不能对医疗领域的市场失灵做出价值判断。

　　其次，如果医疗领域真的在一些环节存在市场失灵，那么要分析导致市场失灵的原因究竟是什么。例如，老百姓确实感受到医疗服务的价格太高，问题是价格太高是因为医院之间缺乏足够的竞争，还是因为医疗服务供给太少，还是因为药品供应不足，还是因为老百姓的收入不足？如果是医院缺乏竞争，那么究竟是政府的准入管制导致公立医院处于垄断地位，还是因为市场竞争本身导致医院的市场集中度和市场势力达到了垄断的程度？如果是前者，那么政府有责任放松管制，引入竞争；如果是后者，那么政府有责任加强管制，保护竞争。

　　市场失灵时政府可以做得更好吗

　　面对市场失灵，人们常常急切地盼望政府干预来解决问题。这种心情可以理解，但是做法却未必科学。市场毕竟是一种基础性的资源配置手段，而政府只是辅助角色。在市场失灵的地方，政府未必就不会失灵，因为政府和市场一样有种种缺陷。

　　首先，没有证据表明政府一定能够代表社会利益。哈佛大学经济学家施莱佛和他的同事对1999年全世界85个国家或地区开办新企业的准入管制进行了计量检验，发现管制不仅没有提高产品品质或减少污染等负外部性，相反还增加了腐败程度，并且越是代表选民利益的政府所进行的管制越少。公共选择理论的主要贡献，就是证明了政府也是经纪人，也有自己的利益诉求，而且会利用垄断的权力去寻租，因此才需要法治。如果我们把公立医院当做政府的化身，我们凭什么相信公立医院没有自己的利益？如果公立医院真的承担了救死扶伤的社会公义，那就不会出现将没钱的病人置之门外的诸多丑闻。

　　其次，没有证据表明政府一定可以解决信息不对称问题。医疗领域最主要的市场失灵“理由”是医生和患者之间存在严重的信息不对称。问题是，为什么政府可以减少这种信息不对称呢？如果政府有办法从技术上减少这种信息不对称，那么就应该直接将这种技术提供给市场。有人认为，公立医院作为非营利组织可以减轻由于信息不对称所带来的契约失灵问题。那么为什么民营医院不可以是非营利组织呢？非营利组织并不是不赚钱，只是赚的钱不能用于剩余分配。既然我们允许民办高校作为非营利组织存在，为什么不可以允许民营医院作为非营利组织存在？如果政府可以通过公立医院掌握这种不对称信息，那么当政府不一定能够代表社会利益时，我们凭什么相信政府自己不会利用这种信息优势呢？过去的管制由于没有考虑信息不对称问题而无法解决现实问题，新管制经济学虽然考虑了信息不对称问题，但是仍然存在两个难题：第一，政府解决信息不对称问题通常需要付出信息租金，因此得到的结果是次优的。第二，如果政府有自己的私利，那么连次优结果都难以实现。

　　企业理论证明公立医院就能解决问题吗

　　一些人认为从企业理论的角度可以证明公立医院能够解决医疗领域的失灵问题，其主要理论依据是：政府从产品市场进入要素市场能够降低交易费用；政府资金可作为投入性支出；政府应该在医疗领域拥有剩余控制权和剩余索取权。

　　事实上，如果医疗服务的某些环节是频繁交易的，没有高度的资产专用性和不确定性，那么市场提供这类服务应该是更好的。在一般意义上，市场提供医疗服务优于民营企业提供，民营企业提供又优于公立医院提供。公立医院提供医疗服务在某些条件下也可能是最优的，但是必须是指那些契约高度不完全、敲竹杠风险太大、协调成本很高并且政府经营成本更低的少数环节。

　　一些基础性领域可能没有市场资金愿意注入，因为风险大、回报慢或者产品具有外部性。但医疗领域肯定不是完全符合这些条件，还是要看在什么环节。对于医院而言，因为利润回报实际上非常高，所以市场完全有激励提供。至于初始资金问题，伴随中国资本市场的迅速发展，应该不是主要的问题。现在的问题不是缺钱，而是缺少合适的投资项目，是中国人的投资渠道太狭隘了。医疗领域一些环节的确存在外部性，特别是医疗技术和产品的研发方面，这些政府应该予以资助。资助的方式可以设立完全公立的研究院，也可以通过资助企业研发的方式，还可以与企业合作成立医疗研究机构。

　　至于剩余索取权和剩余控制权的配置问题，与医院应该公立还是私立也没有必然关系。医疗领域不同于解放初期的重工业，也不是保密的国防工业，没有必要在改革开放30年之后还保持完全的控制。放手让市场发展，在发展过程中逐步通过立法规范，这与实现国家发展战略并不矛盾，恰恰是“摸着石头过河”改革经验的借鉴。

　　政府和市场的边界在哪里

　　既然市场会失灵，政府也会失灵，那么究竟什么时候市场占主导，什么时候政府占主导？从逻辑上讲，首先应该让市场发挥作用；如果市场失灵，那么要判断政府是否会失灵；如果政府和市场都失灵，那么要看哪种失灵的危害更小。概言之，当政府能够比市场做得好时，或者做得不比市场更坏时，我们才应该让政府替代市场。违背这些原则，就意味着我们违背了市场经济的基本原则。那么如何判断医疗领域的市场失灵和政府失灵呢？这需要大样本的经验检验。英国的医院以公立为主，美国的医院则以私立为主，但是英美都是发达的市场经济国家。这就说明不存在一个普遍的模式，我们应该仔细考察不同模式所依赖的现实基础，而不是根据自己的部门利益或者集团利益选择对自己有利的方案。当务之急不是让市场替代政府或是让政府替代市场，而是放开竞争，先让市场去探索，在改革中总结经验。（中国经济体制改革研究会医改课题组供稿）