新农合“套现”当依法严处

　　徐新宇

　　案情简介

　　一乡镇卫生院违规被查处

　　2008年12月，某市合作医疗办接到某乡镇农民的举报，说该镇卫生院在日常的新农合经办工作中，制作虚假病历、发票套取了数万元医保基金。卫生局与合作医疗办对此非常重视，立即展开调查，搜集各方面的证据、资料。数日后，调查结束，收集的证据表明该卫生院确实存在套取基金的行为。

　　然后，卫生局组成案件合议小组，仔细对卫生院的违法事实进行了法律上的判断，认定该卫生院的行为无论是当事人的主观目的，还是涉案的违规金额，均未达到构成犯罪的要件，应当依据行政法进行处理。

　　通过合议，市合作医疗办依据“定点医疗机构协议”的规定，作出收缴违规金入基金专账，责令卫生院停止违法行为的行政决定；市卫生局作出撤销该卫生院院长职务，罚款2万元，并责令卫生院整改的行政处罚和处分。

　　以案说法

　　参合与协议属合同范畴

　　新农合实施中的违规行为将受到处罚，但不少基层人员对处罚的依据不清楚，有的甚至对行政处罚不服气。这就需要对新农合实施中的各种行政合同有清楚的了解。

　　在新农合推行过程中，管理部门为参合者办理“农村合作医疗证”，与定点医疗机构签署“医疗机构认定与协议”（以下简称协议），这些文件都属于管理部门通过“行政合同”方式实施的行政行为，应视其为行政合同书。

　　首先，这一合同具有公法范畴内的行政属性。合同的主体一方是行政机关，即卫生行政机关或新农合经办机构，具有法定的行政职权；另一方是公民、法人或其他组织。合同的内容是法律、法规规定可以使用合同手段或者不排除使用合同手段进行行政管理的公共事务，具有公益性。行政主体在行政合同中居于主导地位，在合同的履行过程中依法享有监督控制权、指挥权，在合同的变更、解除上依法享有行政优益权，对违约的行政相对人依法享有制裁权。

　　其次，这一合同也具有私法范畴内的民事属性。合同是双方协商一致的产物，行政相对人对合同是否签订、对合同内容的认同，有一定的选择权。合同内容具有可妥协性，行政相对人有权提出修正合同内容的建议，行政主体可以根据具体情况作出适当调整。

　　“协议”的效力尚显软弱

　　新农合工作在筹资发动阶段，管理部门不仅要公示参合要求，主要是辖区内居民的身份要求，还要公示经济要求。如自愿缴纳参合费用的标准，农民根据行政主体的要求，可以选择参合或不参合。行政主体在公示参合要求的同时，也公示了参合农民能享受的权利，如报销比例、封顶线等。这种权利是行政主体基于在合同中的主导地位，具有单方面为参合农民制定的权利。

　　湖南省汨罗市的新农合筹资发动工作，是市政府授权“合作医疗办”为筹资发动工作的主体，负责筹资宣传、个人筹资款的收缴、参合信息统计、医疗证发放等。收取筹资款之前，“合作医疗办”发给每个农户一封信，内容包括参合身份告知、缴费标准、缴费时间、补偿政策、补偿流程、定点医疗机构公示等项目。这封信可视为合同中的要约。参合农民同意信件中已设定的各个条件并自愿缴纳筹资款，则构成合同中的承诺。参合人缴费后办理了合作医疗证，行政合同成立并生效。