新农合“套现”当依法严处

　　“合作医疗办”与医疗机构签订的“协议”，更是行政合同在新农合工作中的具体表现。行政主体居于主导地位，以实施行政管理为目的，可以对医疗机构定点设定若干条件，比如级别、诊疗科目等。医疗机构只可选择申请定点或者不定点，无权更改行政主体设定的条件。医疗机构在自身满足条件的同时，与行政主管部门达成合意，自愿签订“协议”，则合同成立。“协议”成立生效后，医疗机构不仅要遵守卫生法律、法规的约束，同样也要受到定点协议的约束。在协议约定的范围内，依法、依规为参合农民提供服务。“协议”在法律许可的范围内可以约定行政主体的指导与监督权。行政主体则依法律、法规或“协议”的约定，对定点医疗机构正确履行行政合同进行指导和监督，对违反规定的行为须提出告诫或整改要求。汨罗市的协议书由合作医疗办统一格式，在权责方面设定了“合作医疗办”拥有调查取证、收缴违规金的权力，拥有在公共利益的前提下，单方面终止协议的权力等。

　　目前的问题是，合同管理的前提必须有法律的支持，而目前医疗卫生、社会保障的法律法规尚不健全，很多时候“合作医疗办”在面对定点医疗机构的违法行为。如医疗机构的保外药品、材料使用比例过高，擅自扩大治疗，故意延长住院天数以及靠“打擦边球”套取基金等，行政部门的惩治手段无法可循，处理力度则显得非常软弱。

　　依法查处新农合违约行为

　　行政合同违约责任的性质是行政责任，它以严格责任为归责原则，即只要出现违约行为，而相对管理人举不出免责的理由，就推定为存在主观过错，应承担违约责任。如定点医疗机构违反“协议”的规定，做假套取基金的行为，行政机关或新农合经办机构有权要求其继续履行协议，同时可以对其进行行政制裁。

　　但是，对于行政主体违约的行为，因为行政主体涉及合同主导性权利义务，此系公共利益和公法权益，相对方只是私法权益，在未违反合法性原则和公平原则的前提下，相对方只能要求行政主体进行赔偿而不能要求其继续履行“协议”。如行政机关或新农合经办机构基于公共利益作出政策调整，在定点医院没有违法、违规或违约的情况下，决定终止“协议”履行，取消医院的定点资格的行为，医院只能申请赔偿而无权要求其继续履行协议。

　　由于行政合同不能设定行政处罚，行政主体对在平时指导、监督过程中发现的违法、违规问题，可依据协议进行告诫与整改。有执法权的行政主体，如卫生行政机关可以依据卫生法律、法规对定点医疗机构进行行政处罚。

　　新农合经办机构作为事业单位，无执法、仲裁的法定权限，只能依据“协议”对定点医疗机构进行监管。在监管的过程中，新农合经办机构对定点医疗机构的违约行为，可依据“协议”作出不予拨付报销款和收缴违约金的决定，对违约行为情节严重的，还可以作出取消定点医疗机构资格的决定。

　　需要提醒的是，新农合经办机构发现定点医疗机构的违法、违规行为后，在及时制止的同时，应尽快向有管辖权的行政机关报告。如果医疗机构的违法行为涉嫌犯罪，应依据《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，报送有管辖权的司法机关，新农合经办机构不得用违约责任处理或行政处罚代替司法制裁。

　　（作者单位：湖南省汨罗市卫生局）

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