找准撬动“巨石”的“支点”

　　内蒙古自治区卫生厅厅长 杨成旺

　　深化医药卫生体制改革已全面启动，公立医院改革作为最艰难、最重要的环节，堪称医改中的“巨石”。目前，国家针对公立医院改革制定出台了一系列政策和措施，可以说，撬动“巨石”的杠杆条件已经具备，但“支点”的选择还是一个亟待解决的难题。“支点”选择得准，“巨石”可撬；“支点”选不准，徒劳无功。

　　支点一

　　“补”与“减”的对接点

　　新医改取消药品加成后，公立医院约三分之一以上的收入被减掉，如果补偿机制跟不上，势必会对医院的生存和发展产生冲击，尤其是对药品收入依赖性大的基层公立医院受到的冲击更大，进而影响公立医院、医务人员的积极性和公立医院的公益性。

　　新医改意见对取消药品加成后，政府对增加财政投入的方向进行了明确：主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。在此基础上，增设药事服务费，适当提高医务人员技术服务价格。但对医院的“减收”部分如何补，补到什么程度，没有具体说明。各级政府在实际操作中，应充分考虑到这一点，注意把握好“补”与“减”的对接点，采取综合措施，因地制宜，稳步实施，既保证不影响医院的发展和医务人员的积极性，还要使公立医院不偏离公益性的轨道。一是利用宏观调控手段，做好卫生资源整体规划，合理确定医疗机构的布局和医院的功能定位，确保政府财政补偿用在刀刃上。二是要从微观调整入手，科学测算公立医院医疗服务价格和运行成本，合理调整医疗服务价格，增加药事服务费，既保证医疗服务价值的体现，又从机制和体制层面规范诊疗行为，控制医疗费用的过度增长。三是要探索建立科学、规范的财政补偿机制，对不同经济发展水平地区，不同等级医院设立政府投入的底线，并随着财政收入的增加，逐步提高投入和补偿的比例。对蒙中医医疗机构和妇幼保健、精神卫生等承担公共卫生服务的公立医疗机构，实行全额或者至少80%的财政补助。四是要充分体现政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，改革医保支付方式，在统筹兼顾政府、医院、患者等多方利益的基础上，探索以费用、安全、质量、管理为中心的医疗费用支付方式。

　　支点二

　　医患利益的契合点

　　新医改实施后，政府通过增加对基本医疗卫生的投入，以“购买服务”的办法，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在新医改实施后，应避免由于政策的“天平”过度向患方倾斜而损害医方利益，走上另一个极端。医生是一个高风险、高强度的职业。但我国目前医务人员的收入远没有体现其技术含量和技术风险。在新医改对医患利益的调整中，要本着既体现公益性又保护积极性的原则，兼顾好医患双方利益，寻找医患利益的契合点，实现医患共赢。一是在国家政策引导下，改革公立医院的人事分配制度，建立绩效考核机制，变 “多收多得”为“优劳优得”，调动医务人员的积极性，为群众提供高效的医疗服务。二是建立医师规范化培训制度，提高医务人员的能力和水平，变“以药养医”为“以技养医”，为患者提供优质的医疗服务。三是适当上调医院门诊和护理费用，下调大型设备检查费，提高医务人员尤其是提高基层人员的待遇，消除他们的“后顾之忧”，全身心地为人民健康服务。四是实行医师多点执业，促进城市与农村、大型医疗机构与基层医疗机构之间医疗资源的均衡，为患者就近就医提供方便，解决看病就医问题。五是优化医务人员执业环境和条件，尊重医护人员的劳动，完善医疗执业保险和医疗纠纷处理机制，增进医患沟通，营造公平、和谐的医患环境和氛围。

　　支点三

　　管办权利的分界点

　　积极探索政事分开、管办分开是改革公立医院管理体制和运行机制的有效前提。政事分开，也就是不把医院当成政府部门来管理，这一目标绝大多数医疗机构已经实现。而对于“管办分开”，从目前公立医院管理现状看，实行起来还有一定的难度。难就难在如何做到管办权限和职责的泾渭分明，如何做好管办分开后各方权利和利益的调整。我国几十年公立医院“管办合一”的体制，造成了卫生行政部门长期充当了政府管理和办医主体的双重角色。这种“管办合一”的体制虽有其政令通畅、管理高效的优势，但也存在着政府权力过于集中，医院缺乏自主权，投资主体缺位、发展意识薄弱、专业管理不规范、监督机制失灵等弊端。卫生行政部门要从“办医院”彻底转向“管医院”还有很长的路要走。既要管好，又要办好公立医院，必须合理界定不同层级政府之间、政府与医疗机构之间的职责，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构，建立院长任职资格、岗位职责、选拔任用、考核评价、教育培训、激励约束和问责奖惩机制。一方面要在“办”上放权，落实公立医院独立法人地位，在发展规划、投资筹资、绩效考核、机构设置、人事管理、薪酬分配、决策程序等方面，让医院的管理者真正获得经营管理的自主权；另一方面要在“管”上收权，政府卫生行政部门应把管理的重点放在制定相关法律法规、宏观调控政策以及对公立医院服务质量和效率的监督上，主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，确保公立医院在政府部门的有效监管下运行，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

　　支点四

　　公立与民营医疗的互补点

　　新医改意见及实施方案中均提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，积极鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。同时要求，要落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。我国医疗卫生的总体投入低于发达国家水平，医疗市场的投入需要多元化投资主体的补充。而且，随着我国社会主义市场经济的发展和改革的深化，医疗服务供给的单一性和缺乏竞争，不仅制约了自身的发展，还难以满足人民群众对医疗服务不断增长和多样化的需求。民营医院是我国医疗卫生事业深化改革的产物，是我国医疗卫生服务领域中不可或缺的供给者之一，更是国有医院重要、有益的补充。在推进公立医院改革进程中，不能忽视民营医院在卫生事业发展中的作用，应采取有效措施，积极支持和引导民营医院的发展，营造医疗市场优势互补、有效竞争的局面。一是要在卫生资源规划布局中，给民营医院留有足够的空间，鼓励社会资金依法兴办营利和非营利性医疗机构。二是适度降低公立医疗机构比重，制定公立医院转制政策措施，积极引导社会资本以多种形式参与公立医院的改制重组，把部分公立医院转制为民营医疗机构。三是依靠完善的政策引导和规范民营医院的发展，充分发挥民营医疗机构在特色服务、特需服务、个性化高端医疗服务等非基础医疗方面作用，突出特色，做好高端，做强特需。四是要进一步制定和完善公平公正的卫生行业管理政策，给予民营医院在税收、技术准入、价格管理、医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面与公立医院的同等待遇。

　　（本报记者生焰明整理）