推进医改需凝聚卫生界共识

　　：收取“药事费”是以成本为中心的管理模式。现在的关键是，处方技术服务含量及为了药事管理医院必须承受的运行成本能不能得到合理补偿。除了这些之外，药品加成取消后补偿不足的部分，一要靠政府增加投入，二要靠技术服务价值的提升来恢复均衡状态。

　　有两种解决办法。一是技术服务项目收费价格调整，如手术费等，原来不合理的状况要改变。还有一个办法是按病种付费，把所有的成本都打在里面，等于自然消除了以药补医的弊病。如儿童白血病，先设定一个一定额度的支付包，所有的成本都在里面，总额控制以后，就会使医院的行为发生变化，从原来的以利润为中心转变为以成本为中心，从以创收为中心变为以服务为中心。

　　我认为，把以药补医这块全部打包在一起解决，比调整单个项目收费价格更为合理，这也是国际上普遍采用的方式。同时，对一些慢性病可以按人头付费。这两种方式都可以变成预付制，根据过去若干年内医疗服务数量和质量的评估，如评估一年内主要疾病发病情况、资源配置情况，基本定出额度，先预付给你，到年底结算。这些都是国际上先进国家普遍采用的做法。

　　说到多开处方的问题，我想说的是，我们对处方有管理制度，对医疗机构有处方点评，如果不合理的话，会被监管系统捕捉到，会有相应的管理措施。医生要换个脑筋，脑筋动在多开处方上是不负责任的态度。

　　问：公立医院改革有无时间表？

　　答：争取两年的探索能取得一定经验。

　　记者：实施临床路径管理是另一个比较热门的话题。有医生提出，世界上没有两个完全相同的病人，也没有两个完全相同的医生，如果都按临床路径管理，那刚毕业的学生和有着30年临床经验的老医生还有什么区别？此外，按您的设想，包括按病种付费、临床路径管理在内的一系列公立医院改革措施，有无具体的时间表？

　　：临床路径管理更有利于一个医生的成长。我曾经在法国工作过，那时候我就纳闷：为什么法国的住院医生能独当一面？后来才明白是因为他们有比较规范的临床路径和治疗方案。当然，这种治疗方案也不是铁板一块。疾病要按病因、临床表现等分类，在每一类疾病中又可以分成不同的风险度，如肿瘤的早、中、晚期，肿瘤的不同亚型，相对来说较好的预后、中等预后和差的预后等。这些因素在较完整的临床路径中都应该加以考虑。合理的临床路径应该满足同一种疾病的主要分型和分期，这也是临床路径的题中之意。

　　临床路径管理在不少国家实现得比较好，如德国有1100种临床路径，奥地利、法国等国的临床路径也很合理。我国刚刚开始做这个事情，去年做了112种。我们的计划是，用两年时间制定出300种～400种主要疾病的临床路径，基本涵盖97%～98%的主要疾病。此外，我希望两年内试点地区至少在若干大病救治方面取得明显突破，比如儿童白血病。公立医院改革，争取两年内摸索到一定经验。