护士不得转抄转录医嘱

　　 本报3月29日讯(记者解照辉)“内容要用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”这是省卫生厅对我省医疗单位护士填写护理文书的要求。

　　省卫生厅日前下发通知，对护理文书书写进行了规范。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。我省规定，护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　在手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

　　大夫下医嘱也有了明确规范。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红色笔标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。