简化护理文书要把握好度

　　三类记录可以简化

　　实践中，许多医院的护士对不用再埋头苦写表示欢迎，但也有一些医院管理者为记录减少后可能会带来的一些问题而担心，比如出现医疗纠纷后是否会有理说不清，是否会影响护理学科发展等。

　　卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。那么，护理记录到底应减掉哪些内容？

　　赵莉萍认为，护理病历的记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记。同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、、管道护理、病情变化及护理措施等。

　　赵莉萍认为，以下这些护理记录是可以简化的：一是一般患者的护理记录，因为这些病人住院期间病情变化及治疗护理措施可在医生的病程记录中得到体现；二是医嘱的执行记录；三是教学、质控的记录。她强调，应严格控制一些出于教学目的或质控手段而设置的护理记录表单，包括整体护理大病历、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单、巡视单等。

　　据记者了解，卫生部已委托中国医院协会制定表格式护理病志书写规范。有专家建议，设计表格栏目时应留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际自行补充完善。