病还没好医院让先出院再住院 内幕:为规避医保政策

　　 分解住院多交一次或几次住院起付款

　　 李先生遭遇的现象是否合乎规定呢?近日，记者来到李先生父亲就诊的医院。“那样的做法原则上是不允许的。”在听了记者反映的情况后，医院宣传部负责人表示，医院将进行了解调查。

　　 西安市人力资源和社会保障局医保处工作人员指出，李先生反映的情况是“分解住院”，就是医院怕超出医保报销费用限制，在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”。这是一种严重违反医疗保险规定的行为，使参保人多交一次或几次住院起付款，加重了参保人的经济负担，加大了医疗保险基金的支出。

　　 以李先生的状况为例，“分解住院”多支付了700元的起付款。另外，一次性医疗费个人自付比例按照四个档次划分(如起付标准以上至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上至20000元、20000元以上)，费用升高个人自付比例逐步降低。因此，“分解住院”后医保患者一次性医疗费也被分解，其自付部分也会增多。

　　 记者了解到，“分解住院”在全国其他有医保政策的地方也有发生。“这是我们重点打击的违规行为。”医保处工作人员表示。

　　 定额控制超过定额越多医院负担越重

　　 据了解，与全国大多数地区一样，西安市医保对定点医疗机构的出院平均费用实行的是“定额加单病种限额结合”的结算方式。市医疗保险经办机构根据各医疗单位的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，参照上年或前三年医疗费用实际支出水平，剔除不合理开支、考虑物价上涨等因素，确定定点医疗机构的定额控制指标。比如，李先生父亲所住的三级甲等医院，定额标准是6500元。

　　 按照西安市规定，当定点医疗机构每年度对参保人员在规定的诊疗项目内合理医疗费实际支出额不到定额费用总额的90%的，按实际支出额计算;支出额在90%-100%之间的，按实际发生额结算后，另以节约部分70%的比例，奖励定点医疗机构;当实际支出超过定额费用总额15%以内的，超支部分由定点医疗机构负担20%，统筹基金负担80%;当实际支出超过定额费用总额15%以上至30%的，超支部分由定点医疗机构负担40%，统筹基金负担60%;而当实际支出超过定额30%以上，超支部分全部由定点医疗机构负担。

　　 现行的这种做法很大程度上防止了定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保证参保人员利益不受侵害。但医院也有自己的苦衷。“在这样的情况下，医院收的医保病人越多，亏损就可能越大。”一家医院有关人士表示，这让医院有很大压力，去年该医院接诊医保患者方面亏损了百万元。在这种情况下，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又会想方设法将风险转嫁到病人头上。