“暴利药”暴露诸多深层次问题

        出厂价15.5元，卖到病人手里已是213元！媒体近日有关芦笋片“暴利药”的报道和讨论，再次激起了人们探讨医改的兴趣。只有了解我国现行医疗卫生体制中的诸多深层次问题，才能了解造成如此巨大价差的复杂原因；期望简单地消除药品出厂价和零售价之间的过高价差，却不去触动背后的深层次问题，不仅无法真正减轻病人负担，反而会对医药行业的生存和发展造成不利影响，事与愿违。

　　在我国，药品利润主要落入了流通和销售环节，而非研发生产环节

　　药品出厂价的构成，包括药品成本和制药行业的必要利润；而药品成本主要包括研发和生产两大部分。对于创新药来说，研发成本及其重要性都大大超过生产成本。对于制药行业来说，研发成本不仅要考虑已经成功上市的药品的投入，要考虑今后研发新药的支出，还要考虑大量研发支出不能带来市场回报的补偿问题，因为不少新药开发并不能成功。美国是世界上新药研发的超级大国，在一个新药成功上市之前，需要投入数千万甚至上亿美元，花费数十年时间。因此，药品出厂价通常定得较高。

　　我国在化学和生物原创药领域几乎还是空白，这与经济总量已居世界第二的大国地位是非常不相称的。这在很大程度上与我国制药行业微利、无利甚至赔本的现状有关，与药品研发和生产环节的定价政策有关。与美国相比，我国药品利润的主要部分落入了流通和销售的中间环节，而没有留在研发与生产环节，使得制药行业缺乏资金，从而加剧了新药研发的落后状况。这是一个很大的问题。

　　另一个大问题是，我国医疗服务行业的劳务定价（包括医院住院服务和医生医疗服务）严重偏低。医疗服务劳动的复杂性、高风险和长期教育培训的高投入，都决定了医疗服务人员应当得到较高的收入补偿。然而多数医生的门诊收费低于一张电影票价，病人一晚上的住院费低于住一晚澡堂子的钱。结果，医疗服务的供给方（包括医院和医生），只能通过分享药品利润来补偿劳务成本。

　　医保不该只是个消极支付的角色，应为病人利益代言和把关

　　第三个问题，医疗保险尚未成为病人利益的代表，成为促成药品合理价格的重要力量。单个病人的力量在药品定价过程中无足轻重，然而医疗保险的集团购买力，足以与药品行业进行市场博弈，促使合理定价，兼顾制药、卖药与用药各方的利益。由于我国目前医疗保险的药品覆盖面不广、报销程度不高，因此能够直接与药品行业博弈的范围有限。但是，至少在医保报销的范围内，特别是在基本药品目录的范围内，医保应当发挥更为积极主动的作用，为病人的利益把关。如何将目前医保充当的消极支付的角色，变为病人利益的代言人和把关人，是控制医药费用、提高医疗质量的一个关键，也是我国医改的一项重要任务。

　　第四，政府在药品定价中发挥什么作用，如何发挥作用，对于形成合理的药品定价机制和合理的药品价格水平，极为重要。目前的情况是，政府部门涉足于所有药品的定价，既当运动员（定价人），又当裁判（监督价格）。政府部门目前的大包大揽不仅没有促成各方面利益的合理协调，反而使得药品招标流于形式，药品价格的监管形同虚设。

　　最后，长期以来，我们简单地将所有医疗服务不加区别地称为公共产品，都要体现公益性，这给百姓造成了“免费午餐、他人埋单”的过高期待。随着科技创新，许多原来没有的药品投入市场，许多药品有了非常接近的替代品。没有任何一个国家能够将所有药品都纳入医保的报销范围，提供同等的报销水平。我国受经济发展水平和庞大人口数量的限制，加上老龄化程度迅速提高和疾病谱变化，在相当长的时期里，都会有相当一部分药品，特别是新药和进口药无法纳入医保范围，或只能提供有限的报销。如何让百姓实事求是地认识现实情况，调整心理预期，将是保证我国医改顺利推进的一项重要任务。

　　 将高药价背后的种种问题作为一个系统来看待和探寻对策

　　将高药价背后的种种问题作为一个系统来看待，有助于探寻解决之策。我们可以考虑将药品区分为两类，一类是医保包含的基本药物，另一类是非基本药物。基本药物，由于都是非创新药、非原创药，所以只考虑生产成本、不考虑研发成本，出厂价应当低廉，其价格形成机制应当体现更多的政府干预。与此同时，可以考虑对基本药物通过基本医保的统筹部分给予全额或接近全额包销，以减轻病人负担，并鼓励使用基本药物。

　　非基本药物的定价，则应当主要发挥市场机制的作用，政府不再直接插手定价而发挥监管的作用。非基本药物的出厂价必须考虑研发成本，为逐步改变我国新药研发的落后状况筹措资金。病人使用非基本药物，可以通过其他各种层次的补充医疗保险来帮助支付。

　　此外，应逐步提高医疗服务价格，并同步缩小医疗服务方在药品流通中的加价，消除药品回扣。