中国全科医生成稀缺资源 首诊制需逐步推进

　　都是待遇偏低惹的祸

　　全科医生的待遇目前普遍偏低，这是比误解和成见更直接的障碍。

　　北京市东城区韶九社区卫生服务站的张新征，对此体会颇深。就在他2006年主动要求下社区的时候，刚好赶上东城区正式启动社区卫生服务改革，区政府财政拨款为社区卫生所有费用“买单”，社区卫生站全部收入上缴财政，实行收支两条线，力图让社区医生不再为挣房租挣奖金发愁，专心为居民健康服务。这种模式，后来成为政府解决基层基本医疗和公共卫生服务公益性的重要政策，并普遍推行。

　　然而，“吃皇粮”的全科医师们很快发现，他们不仅收入低，而且增长缓慢。张新征当年在医院时，每月工资有三四千，来社区工作5年之后，作为站长的他月工资还不到三千。“只是觉得很多原先买得起的东西现在买不起了。”土生土长的北京人张新征虽然没有太大的生活负担，但是结婚8年了还没敢要小孩，他感觉颇有压力：“我跟同学一块出去吃饭，他们不让我出钱，他们会很主动地抢着付钱，我很感激同学的体贴，但这个也体现了全科医生的社会地位和收入水平(低)。”

　　有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但三年里流失率非常高，而社区医生流失原因中67%是因为薪酬低。

　　北京医学教育协会常务副会长贾明艳，曾经担任北京市卫生局科教处处长，负责全科医生的培训工作。她发现，“组织培训很难，因为单位都不愿意送人，一个萝卜一个坑，社区的任务太重，一个人出去学习两三年，就没人干活了。”

　　然而，比难以组织培训更具讽刺意味的是，许多来自社区的医生出来学习培训后就不再愿意回到社区。张新征所在的北京市东城区韶九卫生服务站，目前虽然只有3个医生3个护士，但实际在编的有10个人，他对于其他那些正在外面学习的人是否还会回来一点把握都没有，“学习完了有可能回来也有可能不回来，这都是未知数，毕竟外面的诱惑太多。”首都医科大学教授、卫生部全科医学培训中心副主任崔树起就在多年的培训工作中发现，参加培训后就流失的现象已经很普遍，“特别是骨干培训，翅膀硬了就跑啦，原来还不懂，现在一培训就跑了，哪里收入高就去哪里。”

　　首诊制只能逐步推进

　　在社区医院工作的5年，张新征学会了针灸、拔罐、开汤药和食疗处方、教人运动等诸多好玩又有用的东西，连表达能力和讲解能力也得到了前所未有的锻炼。他特别喜欢现在的工作，尤其是尚在萌芽阶段的这种充满无限可能的气氛让他充满。因此，从韶九社区卫生站新建伊始的装修、站内布置、跟居委会联系、给居民做健康讲座，到给第一个进卫生站的居民量血压，张新征全程参与，他看到，愿意进门的人越来越多。

　　“从小病开始，一点点积累，病人有更多需求找你，大病也会过来，时间长了居民就会发现张大夫不光能够看小病还知道大病。”张新征不仅接触到高血压、冠心病、糖尿病、脑血管、颈椎病等慢性病，也可以做到80%到90%的病通过物理检查和经验明确判断有没有生命危险，有生命危险的赶紧转诊；可以明确判断哪些是专科医生可以解决的问题，也能够让很多以症状为主诉的健康问题在社区得到好的治疗，“连我在医院没有看过的病，我在社区都看到了，专科医生就特别窄，以前我在医院除了心脏的血管其他都不归我管。”

　　张新征所期待的那种全科医生工作，是能够从身体、心理、环境等诸多方面彻底关怀一个人，在社区有一定威信能够成为社区。他应该首先能够帮助居民发现病情并在需要的时候找到合适的专科医生确诊，然后在专科医生确诊给出治疗方案之后，由全科医生详细地告诉病人如何执行治疗方案并督促执行，并对病人进行家访，评估生活环境给出建议，最后要能够帮助改善环境。但现在，这样理想的全科医生尚不可及。

　　“目前中国大多数比较好的全科医生能够做到的，还只是告诉病人如何执行治疗方案并督促执行。”张新征说，门诊的主要任务是看病，但他本人的日常工作中有40%左右的都是事务性的工作。

　　人手紧张让他特别着急。张新征所在的卫生服务站服务范围是3个居委会，本来应该配备16个人，但是现在只有3个医生3个护士。人手如此紧张，张新征和同事每天只能接诊三四十个病患，时常还有许多医疗以外的事务性工作等着他们。

　　这种人手短缺的困境，并非张新征所在的社区卫生站独有。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉告诉记者，目前全科医生普遍缺员，仅以东城区为例，按照北京市规定每3000名服务人口配备一名全科医生，东城区应该配备全科医生325人，截至2010年12月31日，东城区共有在岗全科医生288人，除去返聘和外聘人员，实有编制内全科医生仅188人。

　　然而，即使按照现有编制全部满员，全科医生仍然紧缺。49岁的刘向红是西城区一家社区卫生服务中心的主任助理，她就告诉记者：“现在全科医生是非常缺的，我们的编制是197人定编，但实际根本不够。我们聘了很多外面的人，现在实际运行起来的有250多人，1万多名居民的居委会应该配到3-4名医生，但我们达不到。”

　　北京是国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，历经10多年的培养，人才缺口依然巨大，而中西部地区许多地方甚至没有条件培养全科医生，距离首诊制的推进和家庭医生式服务还很遥远。

　　“要是所有慢性病都得由社区转诊，我们就别活了，1.5万服务人口，而且老年人糖尿病、高血压、冠心病的患病率那么高，要是都由社区首诊的话，这些社区全科医生人手肯定不够。”北京市东城区海运仓社区卫生服务站的全科医生王荣告诉记者，她所在的卫生服务站现在有5个全科医生及4个护士，这个配比现在已经算是比较到位的了，但仍不具备实行社区首诊的条件。

　　不过，在东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉看来，社区首诊还是应该逐步探索实现。“可以分期分步骤地实现，比如对某些特定人群可以进行社区首诊探索，而对于某些人某些病种，比如一些慢性病是不是可以逐步进行。”

　　眼下，最大的困难还是全科医生人才紧缺。“老的社区医生已经开始退休了，新人却培养不起来，没有人接班的话，很快就会出现断档。”张新征说。

　　以北京市东城区为例，这个现在仅有188名编制内全科医生的核心城区，“十二五”期间将有62名全科医生退休。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉告诉记者：“从2006年开始，我们的服务量年增长30%，而且社区卫生服务中心要求24小时值班，这都加大了人才缺口。”