医联体挑动医院变局

　　而在内部补偿机制上，赵丹丹表示，将会采用联合体医保“打包付费”的方式，也就是把医保基金使用的年度预算由原来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预算的方式。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

　　“医联体引导医疗资源合理使用的核心杠杆就是对医联体实施医保总额预付制，实行联合体内的统筹管理与调控。”晏波说，根据这一办法，医保基金的年度预算总额由原来对各医疗机构的分别预算，改变为对联合体统一预算，超支分担，结余留用。催生联合体形成资源共享、双向转诊、有效利用资源的内部运行机制。

　　赵丹丹透露，试点过程中将设计一套考核指标，通过它来建立医联体内的利益分配机制。这是医联体顺利运转的关键。

　　控制与补偿

　　除了考虑联合体成立之后各医疗机构之间的利益如何协调，上海市正在做的，是理顺医疗机构内部的运行补偿机制。

　　上海市医改方案中提出了类似表述：一方面，提出“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格”；另一方面，“对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入政府专项补助项目库，由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。”

　　从2009年开始，此前仅在上海曙光医院和肺科医院进行的试点的全成本核算制度逐步推广到全部市属医院。上海市一家医院的院长告诉记者，全成本核算管理通过细分的项目来分析收支，不仅能够帮助单个医院找到成本控制点、优化资源配置，也有助于分析亏损原因，为财政补偿提供依据。“医疗体制改革不可能在扭曲的价格补偿机制上进行”。这一点已经是在上海市医改中达成的共识。

　　但目前，上海市的医疗服务价格调整还不是以成本核算为依据。“主要是一些关键的测算因素还没有定论。”上海市卫生局规财处副处长桂一川告诉记者，比如医生的劳务成本，医院固定资产的计算方法，多个部门之间还没有达成共识。

　　为此，上海市采用了另一种折中的办法，邀请100多名各专业的专家，对2000个手术项目进行打分，打分的依据是一些可量化的指标，比如手术需要多少医生，需要多少时间，医生需要什么样的资质等，再折合成不同的分数。这些分数就作为服务价格调整的依据。

　　“经过3年的调整，现在的医疗服务价格结构比以前要好一些。”桂一川说，但问题的关键仍在于要有效降低药品价格从而抑制药品收入，因为医药费总量是相对固定的，药品收入比例下不来，服务收入也就上不去。

　　信息化破局

　　根据规划，上海市将积极推进“健康信息网工程”，建设覆盖全市所有医疗卫生机构的健康信息网，有机整合现有的公共卫生应急信息系统、医联体系统和医保系统，夯实社区卫生信息系统；在医疗卫生服务等有关过程中采集居民健康信息，通过市区两级数据平台进行汇聚，建立个人电子健康档案，实现自动建档、自动更新，“记录一生、管理一生、服务一生”。到明年年底，上海每一家医院，每一家监管机构，每一个公共卫生部门，全部联网。

　　上海市卫生局信息中心负责人介绍说，信息化的建立过程，需要统筹和共享大量的数据，打破部门和机构之间的隔阂，是最难的事情。

　　“先以健康档案为抓手，让信息化改造中的参与者感受到便利，才能降低改革的难度。”该负责人介绍说，上海市任何一位在市内联网医疗机构就诊过的患者的电子健康档案，可以被任何一家联网医院的医务人员在业务规范制约下通过医生工作站进行调阅，掌握既往病史，提高诊治水平，减少医疗差错；同时，患者在联网医院近期重复检验检查和用药信息的智能提醒，也减少不必要的重复医疗，节约费用。

　　实现电子健康档案的调阅仅是“健康信息网工程”的第一步。通过建设覆盖全市的卫生信息网络以及覆盖全人群的健康档案，使医院间协同服务成为可能，使费用监管、服务质量监管、药品使用监管更加真实和自动化，还能使管理和决策更加科学化。为此，上海市已经投入上亿元，这样的投入在各地信息化改造中并不多见。