基本药物制度实施面临“瓶颈”

　　9月1日，国务院医改办宣布“全国已初步建立基本药物制度”。对照《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》，制度建立的目标并不难实现，但在降低药品费用负担、缓解“看病贵”方面，要走的路依然很长。

　　对大医院“疗效”不佳

　　基本药物与非基本药物的重要区别是“零差率”销售，其零售指导价由国家统一制定，在指导价格内由省级确定统一采购价和零售价，减少了委托－代理层次，一定程度纠正了高定价、高利润、高分肥的趋利导向。这一设计触及医药领域不当得利，必然因利益格局调整引发抵触行为。

　　基本药物的用途是治疗常见病、多发病，这就大大限定了其作用范围。二级以上医院由于患者病情的多样性、复杂性、危重性，很难完全限定用药行为，所以“其他医疗机构”基本药物目录至今“难产”，基本药物只在局部地区由基层向上实现了零星的延伸覆盖。其实，即使硬性规定使用比例，大医院的医生也可用拉大分母的“数字游戏”予以架空，反而会增加实际支出。

　　基层医疗卫生机构受限于自身业务能力，收入构成中药品收入比例偏高但绝对数却不大，群众的大部分医药费用也不是消耗在基层医疗机构的常见病、多发病治疗上。相反，二级以上医院有仪器检查等复杂的收费项目，人均诊疗费用更高，虽然药品收入相对比例不大，但绝对数额远远高于基层。形象一点讲，如果“看病贵、药费高”是由感染引起的表观症状，那么主要感染灶是二级以上医院，基本药物制度这味猛药却将基层医疗卫生机构作为“靶点”，有点辨证不准的意味。即使在基层成功试水，又自下而上完成了逐级覆盖，也只能在覆盖率、配备率等指标上体现成果，不宜高估其降低药品费用负担的实际作用。

　　对基层医疗机构有“副作用”

　　基层医疗卫生机构不允许配备使用非基本药物，但也并非无隙可乘。其对策一是要求扩大增补目录，名正言顺地延续用药习惯。目前各省增补目录中最少的有64种药品，最多的却有381种，品种差异性明显，一些价格昂贵的进口药品也进入了目录。二是以“不够用”施压，争取目录以外的变通。如一些地方允许其他常用药品的品种、销售收入控制在药品总品种、总收入的40%和30%以内，使医生有了用非基本药物获取，同时非技术需要加大基本药物用量以“达标”的机会。三是隐蔽购进、使用部分非基本药物，通过内外有别的两套台账建立“体外循环”。四是与药店合营或指派职工开办药店，“院内开方、院外卖药”变相使用非基本药物。特别是未实施医保门诊统筹的地区，群众门诊用药完全自费，实施诱导几乎没有难度。同时，由于综合改革不配套，一些地方片面将“零差率”作为政绩指标，增加了基层的补偿压力和生存困难，绩效工资更多是作结构调整的文章，增量有限而缓慢。本来就对“苦乐不均”不满的基层单位，对这项抓基层放高端、增加实际差距的改革难有积极态度。“一体化管理”的村卫生室更是处在了政策阳光暂时照不到的角落。

　　基本药物发挥政策效用的前提，是大医院与基层医疗机构形成合理分工、运转流畅的分级诊疗体系，常见病、多发病患者主要在基层接受基本药物和适宜技术治疗。但二级以上医院“高低通吃”，不会主动将常见病、多发病患者分流到基层，双方用药习惯、药品配备方面的差异被放大，大医院的处方在基层无药可取，反而成为阻碍双向转诊、与基层争夺病员的利器。

　　关键是破解“技术垄断”

　　除少数非处方药，绝大多数药品的供需双方即供应商和患者并不能直接交易。居于中间环节的医生既不是药品产销者，也不是付费购买者，却既能代表患者选择供应商，又可将特定供应商的产品指定给患者，双重“代理人”身份使其凭借处方权牢牢控制了药品供应链的核心环节，这就是技术垄断的实质。

　　笔者曾建立“三重垄断”模型分析并预测：基本药物制度的作用存在“天花板”，适合作为医改中期目标。而终极目标应是医疗机构的技术垄断和管制机构的行政垄断相继打破，市场环境得以建立，药品价格在竞争机制作用下向社会平均成本回归，生产企业的信息垄断则不攻自破。诞生于基层实践的“双信封”招标法，以GMP认证和自主报价等客观指标为选择参数，较好克服了“委托－代理”模式弊端，如能不断完善并拓展应用范围，当能较好抑制行政垄断。那么，技术垄断就成为“三重垄断”最顽固的堡垒。以纯净水为例，消费者不需将选择权委托给类似医生这样的中间环节代为行使，供需规律正常发挥作用政府也没有了频繁插手定价的理由，虽然存在大量的生产经营者，竞争的优胜劣汰只会降低产品平均成本，却不会产生“虚高”价格。

　　基本药物制度对技术垄断的冲击，主要是规定配备使用指标、“零差率”销售、收回省级以下对供应商的选择权等，体现的仍是计划经济时代的“管制”思维。由于医疗行为的复杂多样，对其进行彻底、完全的管制既不合理也不现实，所以基本药物制度并不能从根本上动摇医生的技术垄断地位。无论在二级以上医院还是基层医疗卫生机构，技术垄断随时都有强烈的动机和借口“架空”管制，维护既得利益格局。因此，技术垄断的最终破解必须以利益机制的重大调整为前提，这显然是目前侧重管制的基本药物制度力所难及的。