取消“以药养医”关键在于医保埋单

　　新医改方案及其近三年的实施细则即将出台。根据有关报道，即将公布的新医改方案和实施细则明确了一系列政策，其中包括：2010年对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元；推进公立医院补偿机制改革；取消药品加成15%的政策，根除“以药养医”。

　　本文就即将出台的新的医改方案及其实施细则可能给医疗保障、医疗服务带来的变化，以及医疗保障水平的提高、取消“以药养医”后公立医院的收入来源等提出了自己的见解，代表了一个方面的意见，仅供读者参考。

　　深化医改是我国政府重视民生的一个非常重要的举措。在本文中，笔者将就健全医疗保障体系和取消“以药养医”后公立医院的收入问题提出自己的看法。

　　以优质服务带动筹资水平提高

　　健全医疗保障体系，有两件事非常重要：一是拓展覆盖面，实现全民医保；二是提高保障水平，让医保机构为参保者看病治病付大头。1月21日，国务院常务会议审议并原则通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确了今后3年的阶段性工作目标。其中包括：2010年，政府将民众参加城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。这一举措就是为了提高医疗保险的筹资水平，从而相应地提高保障水平。

　　120元够不够？问题在于，保障水平究竟高到什么程度才合适？对这一问题，必须从两方面来看。一方面，医疗保险不能100%为参保者付账，否则参保者会滥用医疗保险，小病大治。因此，一定比例的自付是必要的，也是必需的。另一方面，自付比也不能过高，否则参保者的医疗负担没有得到有效分摊，看病还是贵。更为重要的是，如果自付比很高，医疗机构的主要收入来源是病人的腰包，那么医保机构就无法形成团购的购买力和谈判力，无法运用多样化的付费机制来约束医疗机构，医疗机构诱导患者过度消费就难以避免。

　　究竟多高的自付比才合适呢？1960年，美国兰德公司就此问题进行过一次实验，结果发现，自付比在20%比较合适。这同我们日常的经验也吻合——如果参保者自付20%的医药费，那么绝大多数参保者就不会小病大治；如果80%的医药费用由医保机构来付，那么医疗机构就不会挖空心思盯着患者的腰包，而是要想办法竞争来自医保机构的付账。医保机构成为医药服务的主要购买者，才有可能想办法制约医疗机构，促使后者为参保者提供性价比相对较高的诊疗方案和用药方案。

　　目前，城镇居民医保和新农合的最低政府补贴水平是年人均80元。实际上，经济发达地区的补贴水平还要高一些。城镇居民医保的居民缴费水平各地从50元到300元不等，而新农合的农民最低缴费水平是20元，有些经济发达地区超过了100元。