降低药价，转变付费方式是关键

　　“出厂价6毛钱的药在医院卖12元”，高达20倍的溢价，虽然已经不是新闻，但依然使舆论再次哗然。这样高的差价显然不仅仅是某些人利欲熏心造成的，有复杂的成因，值得认真分析，以找出解决办法。

　　现行药品采购体系需要完善

　　首先要理性地看待“药价虚高”的现状。一方面，药价虚高是以诊疗收费偏低为前提的。笔者近期正在陪护病人，目前许多医院的门诊挂号费是5元钱，而在北京协和医院附近的中档的理发厅，男士理发最低价格是52元。医疗服务收费标准多年不变，需要高技术支持的医疗服务与一直上涨的物价水平难以相配。

　　另一方面，出厂价6角钱的药品绝不意味着企业的单位生产经营成本就是6角钱。目前许多企业将营销外包，即采用底价招商的方法开展销售。我们且不说招商销售是否合理，但商业企业在销售过程中的各种成本是应该计入药品的成本中的。这是导致药价虚高不合理中的“合理性”。但这样说并不是为药价虚高辩解，“看病贵”这一民生难题，绝不是单纯将购销价从12元降到6角钱就能解决的，至少需要配套解决医疗服务价格偏低的问题、财政投入不足的问题以及医务人员待遇等问题。

　　现行的以省为单位的药品集中采购制度历经10余年的发展，取得了一定的成绩，但问题也很多。首先是主体错位。目前药品集中采购的采购主体是医疗机构，使用主体是患者，支付主体是患者或医保（新农合）管理机构。美国经济学家弗里德曼的“花钱矩阵理论”提出，花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效果；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。目前的药品集中采购就是“花人家的钱办人家的事”，招出“药价虚高”就不足为奇了。其次是激励扭曲。集中采购的政策目标是降低药品价格，但同时医疗机构又实行“顺加作价”政策，医院只能在真实采购价基础上加成15%，再加上“禁止二次议价”等限制，越降低采购价格，医院收益越低，是典型的“负性激励”。第三是竞争不足。目前的集中采购多采用综合评分法作为成交规则，中标数量较多，相比基本药物的招标采购方法，竞争偏弱。

　　美国drgs效果明显

　　有人认为，药价虚高是管制的恶果，药价虚高是“招”出来的，所以要放开医疗服务价格，由医院自主定价；取消招标，由医院自主采购；取消“顺加作价”政策，由医院在最高限价范围内自由加成。竞争无疑有助于平抑价格，但是有什么样的竞争力量能够平抑那些人满为患的全国知名医院的价格水平？具备上述条件，就真的能解决问题吗？带着这些疑问，我们对比研究了美国的医保付费方式和药品流通方式，发现美国在上世纪80年代之前，上述假设条件都具备，但医药费用还是快速增长的，直到施行了按病种付费制度（drgs）才扭转了这一增长势头。

　　资料显示，美国随着老年医疗保险基金（medicare）和医疗救助基金（medicaid）的实施，医疗费用急剧上涨。1965年~1980年，美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占gdp的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。

　　1982年美国国会通过法案，对全美享受medicare和medicaid的住院病人于当年10月1日起实行按drgs预付费。此后医药费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。

　　中国市场化采购时机未到

　　美国早在1910年就出现了为医院提供采购服务的集团采购组织(简称gpo)，但是几十年来gpo的数量一直不多，直到drgs成为支付方式后，gpo才得到迅猛发展。据美国医疗行业集中采购协会统计，约96%~98%的医院至少加入了一个gpo，平均每家医院要成为2个~4个gpo的会员。据统计，gpo能为医疗机构节约10%~15%的采购成本，2008年gpo为美国医疗系统节省了大约360亿美元的开支。