降低药价，转变付费方式是关键

　　通过市场中介组织而非政府部门，双方自愿选择而非强制，节约交易成本而非单纯监管，这是市场化集中采购与政府主导集中采购的主要区别。GPO采购方式是值得我们借鉴的，但是研究发现，GPO的存在有三个法律条件：首先是医疗保险采用预付制。在美国联邦政府修订Medicare和Medicaid的付费方式，将“按项目付费”改为“预付制”之后，GPO组织才得到快速发展。其次是拥有“联邦反回扣法”规定。联邦返回扣法严格限制涉及Medicare和Medicaid的服务提供商接受任何额外利益。在经过努力游说后，国会授予GPO卫生保健“安全港”，允许它们收取一部分返利和管理费用。从此，GPO受到联邦返回扣法的赦免。国会虽然没有对GPO的合同管理费用做任何限制，但要求当管理费用超过3%时，美国健康和人类服务部应当监控上述费用避免可能被滥用。第三是反垄断法律。GPO的存在可能会由于形成垄断、竞争减小而损害到患者的利益。1993年美国司法部和联邦贸易委员会联合出台指南，为判断GPO组织的操作是否有垄断市场的问题提供技术支持。1996年出台的医疗保健强制反垄断政策中，对GPO 组织的采购行为提出控制指标，如医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%。过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格，从而会使得生产商利益受损。

　　比较中美两国的药品供应体系，前者以“管制”为主要特征，后者以利益“制衡”为主要特征。管制体系以政府部门最能代表患者利益，最有能力控制医药费用，最能保证公开、公平和效率为假设前提；以政府直接参与和干预为手段，对每个可能出现问题的环节实施监管或直接参与。制衡体系以不同利益方相互竞争、相互制衡形成的均衡价格对消费者最有利为假设前提，用医保制衡医院，用医院制衡医生。医保制衡医院的手段是医保预付制，采购价格降下来后，能给医生的就很少了。

　　分析来看，两种体系各有适用性。近年来我国的保障体系发展迅速，保障面和保障水平都有显著提高，在许多地区医疗保险（或新农合）基金已成为医药费用的主要支付主体，更重要的是总额预付、按病种付费、按人头付费等付费方式逐渐成熟。近期有关部门将采取5种措施控制医药费用增长，国家将选择134 个地级市推广医疗保险预付制。笔者认为,在京津沪江浙等发达地区，应当探索采用制衡体系。但在多数地区，医疗保险（或新农合）基金还没有成为医药费用的主要支付主体，支付方式改革进展还迟缓，管制体系则是没有办法的方法。

　　相关评论

　　药价虚高背后还有“猛虎”

　　薛 原

　　日前，央视《每周质量报告》再次聚焦药品价格，特别是央视记者调查获悉，克林霉素磷酸酯注射液2ml：0.3g出厂价是0.6元，但在北京的中标价高达11元，加价15%后，医院零售价为12.65元，中间利润达到2000%。

　　“药价虚高”是一个老话题，其成因的探寻、利益链条的梳理一直在进行，但始终没有得到彻底解决。药品的流通环节一直被认为是药品利润的主要获得者，为此，相关部门也出台了多项政策，减少流通环节，但效果并不明显。从事制药行业的人都知道，有些流通环节是必不可少的，而且它们的利润也有限，配送商的利润率一般为8%~10%，如果量大的话可能更低。而且正规的流通企业可以帮助医疗机构把好药品质量关，保证药品的来源和运输条件。

　　一位多年在制药企业从事营销工作的人士透露，在治理商业贿赂之前，零售价为10元的药品，代理商要求出厂价不能高于2元，一般都在1元左右。这样，在9元的差价中，开方医生一般得4元；医药代表得10%~20%（含给医院相关负责人的费用），中间环节得余款。其实所谓中间环节，并不仅仅只有流通企业，还有一个更关键的环节——打通医院的代理商。这些代理商做大了就自己开公司，也可以到医药公司，他们或有企业以及医院的人脉资源，或有帮流通企业打通进医院的渠道，通过各种手段将药品引入医院，从而获取暴利。“通过多年来的反商业贿赂，基本上代理商中的‘苍蝇’打没了，剩下的都是‘老虎’了。”“老虎”的大胃口又给流通环节额外增加了一笔支出，但是对“老虎”的管理基本上是空白，现有的集中采购政策措施仍无法撼动他们的利益。除了消除医院和医生的之外，对“老虎”的治理也是需要人们关注的。

　　导致药价虚高的因素不难寻找，而难的是找到解决这些问题的关键靶点，针对每个靶点研制出“特效药物”。改变医保付费方式也许是一剂良药。反观欧美发达国家都曾经历过药品价格过高，医保支付压力大的阶段，既然是一段必经的道路，中国就应该找到适合社会发展的出口。