医改迈向有管理的市场化 新医改成功的关键在哪

　　一旦全民医保建立起来，医保机构作为医疗服务的主要购买者，可以向任何合法运营的医疗机构购买服务。医疗机构对于医保机构购买合同的竞争越激烈，整个医疗卫生机构服务体系的社会公益性就越强。

　　公立医院改革尚需指导性意见

　　中国经济时报：新医改的重点和难点是什么？对此您有何建议？

　　余晖：公立医院数量多，拥有大量社会资源，也是医卫领域矛盾较为集中的地方。它的改革涉及公立医院和政府部门、社会资本、千万病患的关系。它的改革将会面临很大难度，也是此次医改的难点。

　　新医改方案已经明确，在三年内，对现有公立医疗机构进行改革，具体涉及到收支两条线、民营资本进入医疗机构参与重组，以及新的医疗机构法人制度三项具体措施。在三年内以试点的方式逐步推开，探索各种推进管办分开、政事分开的路子。

　　落实公立医院的独立法人地位，就要求一些公立医院和上级单位有新的定位。如果主管部门不愿意放弃对公立医院的直接控制，可能会影响到有管理的市场化模式能否成功。

　　国家需要制定出公立医院改制的指导性意见。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入董事会，继续拥有强大的影响力。卫生行政部门因此不必担心管办分开之后法人化的医院会成为脱缰的野马。

　　在目前事业单位改制没有进展的情况下，公立医院改革除了能带给本领域收益外，还可能有额外收益，那就是它有望成为其他事业单位改制的可供借鉴的案例。

　　付费机制的设计是医改的杠杆

　　中国经济时报：新医改成功的关键将在哪里？

　　余晖：政府重点“补需方”的政策实施，标志着健全医疗保障体系的筹资功能走上了正确的轨道。
 
　　除了筹资和风险分摊之外，医疗保障体系更重要的功能是代表参保者的利益，运用其强大的购买力和谈判能力，向医疗机构购买合适的服务。在某种意义上说，付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。

　　在服务购买或付费机制上，三大公立医疗保险存在着很多问题，如病人事后报销制、大病统筹制、按项目付费制等。这些问题必须尽快加以改革。医疗保障体系的具体改革措施可以采取以医保预付制取代病人报销制、以综合医疗服务包取代大病统筹。

　　对于医疗付费机制改革，普通门诊可以采取开放式或竞争性定点首诊制，普通门诊采取按人头付费制，急诊、住院和专科医疗服务采取以单病种付费为主的多元化付费方式等。付费机制的完善一般都须经过两三年乃至更长的时间进行调整。同时，医保机构同医疗机构协会之间的谈判还会出现艰苦而耗时的讨价还价现象。

　　通过公立医疗保险向医疗机构购买各种医疗卫生服务，完全可以实现基本卫生保健的人人覆盖，也可以推进城乡社区卫生服务体系的能力建设。以按人头付费制为核心建立普通门诊的守门人制度，社区医疗卫生服务便自动丧失了通过增加服务提供和药品出售而更多牟利的可能性，医疗费用上涨过快的现象可以得到遏制。

　　医疗卫生服务机构有可能通过维护社区民众的健康而增加收入，预防为主的方针可以得到落实，医疗资源会自动向社区下沉，中医的发展也能获得应有的空间。医疗机构的经济利益得到了保障，医患关系也将自然得到改善。这样的机制亦能促进各类医疗卫生服务机构的竞争，从而促进服务水平和质量的提高。

　　新医改应适时上升到法律层面

　　中国经济时报：医改方案在落实中需要注意哪些问题？新医改还有哪些方面需要加强？

　　余晖：这次医改允许地方采取多种方式积极试点。在一些发达地区，农业和非农业户口的差别开始取消，城镇居民医保和新农合开始走向城乡一体化，整合为“城镇居民医保”。由于中央的转移支付有限，欠发达地区可能更积极地允诺民间资本进入。

　　在医保方面，覆盖面和保障力度会不断增加，但是基金的管理能力、医保付费机制的建设仍需要加快完善。

　　在“十二五”期间，政事分开，也就是医保机构最终与政府行政部门脱钩，成为独立的公立法人组织，直接向各地政府或者人大负责，是改革的方向。各级政府的审计部门和人大行使监督职能，保证公立医疗保险机构合理使用和运作医疗保险资金。

　　三大公立医疗保险的制度细节包括给付结构、可携带性、政府补贴的分级分摊等，非常重要。如何完善细节，一方面应鼓励各地方大胆探索，开拓创新，另一方面也应鼓励研究机构展开独立的评估和研究，从而总结经验、汲取教训，为各地完善公立医疗保险的制度细节做出贡献。

　　医改方案目前还是作为政策性文件下发，并非完全意义上的法律。我国虽有一些医疗卫生方面的法律，但还没有一部完整、全面的健康法。这次医改还需要在执行过程中不断地修改完善，并适时上升为国家法律或法规，明确政策执行者相关的权利义务安排和责任追究等内容。新医改方案的很多配套措施还要陆续推出。未来3年的任务虽然非常明确，但其执行的复杂性可以预见，因此还要加强对政策执行结果的公开、透明的评估。

　　任何改革都不可能一步到位，我觉得这次医改也是阶段性的。未来三年，随着多元化办医格局的推进，医改仍将在争议中前行。