江苏上半年将启动医保看病异地结算

　　作者：郑春平

　　病异地结算

　　困难企业职工、农民工、自由职业者、大学生等人群也将尽快纳入医保

　　医改新方案在千呼万唤中出台了。我们欣慰地看到，与很多城市相比，江苏医改走在了全国前列，我们得到了更好的医疗保障。但医改之路毕竟任重道远，我们关心的是：今后，我们看病是不是可以少花钱？药价能否更便宜？医生看病能不能更仔细？这一切，有待新医改给我们答案。

　　我国今后三年将推行医保异地结算

　　新医改要求

　　江苏

　　异地结算方案完成，就差联网了

　　泰州的于大爷患有脑血栓，退休后到南京的女儿家住。可是，没住两个月，就叫了两次120抢救，费用都是自己掏的。因为泰州的医保卡在南京不能用，要想报销必须回老家，老人觉得十分麻烦，来来回回的路费钱可能都超过了实际报销费用――但如今，这样的情况很快将改变。昨天，江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋向记者透露，今年上半年将启动以异地安置的退休人员为重点的改进异地就医结算服务，方案现已完成，目前正在进行计算机技术方面的准备工作，全省力争到今年底全面实现联网结算。

　　据统计，2007年江苏省参保职工异地就医人数为26.58万人，约占参保人数的2%；异地就医发生的医疗费用为14.17亿元，占职工医保全部医疗费用的8.16%。异地就医人群中，退休人员为15.87万人，占59.71%，占参保退休人员总数的4.34%。异地就医人群主要有异地安置、异地工作和转外就医等情况，其中异地安置和异地工作人员占异地就医总人数的75.80%。异地就医人员主要流向是在本省范围内，占全省异地就医人数的62.81%，流向省外就医的占37.19%，其中流向上海的为17.09%。

　　记者了解到，由于江苏省医疗保险统筹层次仍为县级统筹，地区之间医疗保险政策不一、待遇不一，参保人员异地就医和费用报销难题普遍存在。主要表现在：参保人员异地就医难。异地就医事后的费用报销方式和较长的报销审核周期，对收入较低、垫付资金较多的参保对象来说加重了负担。同时由于参保地与就医地实行的医保政策不同，难免会有部分医疗费用超出参保地医保规定范围，最终只能由参保人员承担，产生的实际费用一般要超出参保地水平，无形中加重了参保人员的经济负担。其次是异地就医费用报销难，首先是异地就医人员普遍反映报销不方便，这部分人员以老弱病残者居多，行动不便，却要往返于就医地参保地。另外，医疗费用报销审核要求高，周期长，需备齐各类票据明细，如果材料不全或不符合要求，一律不予报销，造成了异地就医报销难。最后，还涉及到异地就医行为监管难的问题。

　　对此，胡大洋表示，为方便参保人员异地就医费用的报销结算，江苏将逐步推进该项工作。第一步，就是先解决各省辖市内参保人员异地就医的管理服务及费用结算问题，目前苏州、南通、泰州、镇江等市已在本市范围内实现了参保人员跨统筹区域的刷卡就医和费用联网结算，南京也将于今年二季度实现医疗保险市和所有区县刷卡就诊结算。

　　第二步，就是省级层面出台异地就医省内结算政策，在省医保中心建立异地就医信息系统中心平台，依托金保工程网络与全省各统筹地区联网，参保人员异地就医时在就医地领取医保卡并按参保地医保政策刷卡结算。比如上述案例中的于大爷，到南京女儿家长期居住后，就可以先到南京医保中心领取一张医保卡，以后到南京医保定点医院看病时就可以直接刷卡实时结算（报销标准仍按参保地泰州职工医保政策），个人不用再垫付费用，而最后是由泰州医保中心和南京医保中心定期结账。

　　“当然，要最终实现异地就医全省联网结算‘一卡通’目标，我们还需要一定的时间。”胡大洋举例说，他们将按就诊内容分步推进：先是住院治疗费用结算，然后是门诊费用结算，逐步过渡到全部医药费用结算；同时，按定点医疗机构等级分批放开，先是少部分三级医疗机构和专科医院，然后是二级以上定点医疗机构，逐步过渡到全部医疗保险定点机构。异地就医联网结算工作按业务层次也分步实施，先是城镇职工基本医疗保险，然后推广到城镇居民基本医疗保险，再逐步过渡到工伤、生育保险。

　　新医改要求

　　三年内我国基本医疗保障制度将覆盖全民；

　　就业稳定并签劳动合同的农民工纳入城镇医保

　　江苏

　　三类困难人群今年纳入保障

　　新医改方案昨天一出炉，“医保”再度成焦点。对于江苏来说，结合新医改方案，职工医保、居民医保、新农合在未来会有哪些新举措？记者昨天从江苏省劳动和社会保障厅得到最新消息，包括农民工医保关系转移在内，江苏将会有四大新政策陆续推开。

　　新政一：500万流动农民工医保可转移接续

　　现状：根据江苏省劳动部门统计，目前全省城乡之间流动的农民工有900多万人，其中有稳定劳动关系的有400多万人，这类人员多数已参加城镇职工医保。除了这400万人以外，没有稳定劳动关系、经常性在城乡之间、地域之间、职业之间流动的还有500万人，这些流动农民工有的以灵活就业人员身份参加了城镇职工医保，有的参加了新农合或城镇居民医保。

　　省劳动部门透露，为妥善解决农民工基本医保问题，将进一步加大工作力度。对签订劳动合同并与用人单位（含有雇工的个体工商户）建立稳定劳动关系的农民工，由用人单位为其办理与其他职工同样的城镇职工基本医疗保险。对参加城镇职工基本医疗保险确有困难的用人单位，可暂时参加住院医疗保险或大病医疗保险，并根据经济承受能力的提高逐步转为参加统账结合的城镇职工基本医疗保险，参加住院医疗保险或大病医疗保险的费用由用人单位缴纳，农民工个人不缴费。对于其他农民工可在务工地参加城镇居民医疗保险。

　　新政二：3类困难人群尽快纳入保障大伞

　　现状：截至2008年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达到19996万人，城镇居民医疗保险参保人数达到11826万人，基本医疗保险制度已覆盖城镇3.18亿人口。江苏省城镇职工和居民参加医疗保险人数分别为1604万人、1233万人，参加新型农村合作医疗的农民达到4400万人，整体覆盖率达到90%以上。

　　为早日实现全民医保的目标，当前的重点是对各项制度内尚未参保的人群“拾遗补缺”，尽快纳入到覆盖范围中。一是逐步解决困难企业职工参保，通过财政补助、多方负担等缴费方式解决筹资难题。二是加快做好非公有制经济从业人员、农民工、被征地农民、灵活就业人员和自由职业者参保工作，增强制度的可选择性，做好中断缴费人员的续保工作。三是全面推进大学生参加城镇居民基本医疗保险，充分利用高校组织作用和高校现有医疗机构资源，采用适合其特点的参保推进方式和待遇结算办法，为大学生提供便捷的参保缴费和费用报销服务。

　　新政三：医疗保险引入“谈判机制”

　　现状：2007年，江苏省参保职工门诊病人人均医疗费用76.23元、住院病人人均医疗费用6239.65元，参保城镇居民门诊病人人均医疗费用59.37元、住院病人人均医疗费用4751.36元。据卫生部门统计，2007年我省全部门诊病人人均医疗费用144.18元、住院病人人均医疗费用6781.81元。参保职工和居民的门诊、住院人均医疗费用均低于社会平均水平。

　　省医保中心有关人士告诉记者，医疗卫生是一个特殊行业，医院与患者之间存在着严重的信息不对称，医疗保障说到底是参保人员“团购”医疗服务的“代理人”。作为一种第三方付费机制，既要保证参保人员必要医疗费用的支付，又要保证医保基金的收支平衡、健康运行，所以很有必要引入“谈判机制”。

　　所谓的“谈判机制”，是指医疗保险“代理人”为了降低参保人员的支出，与定点医疗机构“谈”、与定点药店“谈”。在坚持减轻参保患者经济负担的原则下，通过谈判降低医药费用价格，使参保人员享受到优惠的医疗服务。一方面，医疗保险通过扩大覆盖面，增强对医疗机构的“团购”和谈判的力量，降低参保人员享受医疗服务成本。另一方面，医疗保险作为第三方监督的角色，通过费用结算、监督检查，对医疗服务行为和费用进行控制，促使医疗机构规范行为，降低医疗费用，更好地保障参保人员基本医疗。

　　新政四：职工医保最高支付限额将到18万元

　　现状：记者了解到，江苏不少城市都取消了大病报销最高封顶限额，例如苏州在2006年就不再设“封顶线”。南京目前职工医保统筹基金的最高支付限额从原来的4万元提高到6万元，在此基础上，大病救助基金本来有20万元的最高封顶限额也已经取消。从居民医保来看，目前江苏对城镇居民医保的财政补助标准是每人每年80元，南京目前的最高报销限额为8万元，而江苏各个统筹区最低的报销限额也有6万元。

　　根据新医改方案，2010年城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额要分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上，从而有效减轻大重病患者个人的医药费用负担。以江苏为例，2008年全省在岗职工平均工资约为3万元，城镇居民人均可支配收入约为1.8万元，农村居民人均纯收入7357元。按照上述要求，江苏城镇职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额将分别提高到18万元、10万和5万元左右。

　　此外，国家要求2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元，因此明年江苏也将提高到每人每年120元。

　　我们担心

　　今后看病会不会更贵？

　　要交药费、检查费、药事费

　　今后看病会不会更贵？

　　面对洋洋洒洒的医改方案，老百姓最关心的其实很简单：“看病是不是能少花些钱？”要回答这个问题，必须得逐个分析以下三个方面：一是药品价格，二是医疗服务即各项检查的费用，三是新提出的“药事费”由谁买单。

　　药品价格会不会降低？

　　“说得比较笼统不够具体。”对医改方案中关于新的药品定价机制，不少业内人士这样评价。根据方案，今后将控制药品流通环节差价率，但是究竟怎么个“控制”法，差率如何确定，预计则是下一步实施细则中才可能明确的事。

　　江苏省物价局有关人士表示，未来的改革目标是实行零差率，但预计过渡期间仍将采取现在的差别定价。记者了解到，现行的流通环节差价率是15%，即医院可以在药品进价基础上加价15%销售。不过很显然，药品进价越高，实际利润空间越大，这无法杜绝医院多开高价药的做法。

　　不过，医改方案中提出的基本药物制度和廉价药品价格政策则对患者是个利好。近年来据不完全统计，国家已经25次较大规模降低药品价格。今年在医改方案实施后，将继续执行控制药品价格的定价方针。