危机中的日本公立医院 医保的抑制 医师的流失

　　危机中的日本公立医院

　　近年来，日本公立医院被迫休院、合并、倒闭，同时转让给民营资本的现象在日本各地不断出现。

　　日本千叶县铫子市市立综合医院曾经是一家有着390张病床的公立医院，是千叶县东北部的核心医院。

　　2008年7月，千叶县铫子市以经营困难为由，突然发表将于2个月后停止该医院诊疗活动的声明。2008年9月底，这家医院停止提供诊疗服务。

　　铫子市立综合医院的停诊并非个案，近年来，日本公立医院被迫休院、合并、倒闭，同时转让给民营资本的现象在日本各地不断出现。北海道钏路市医师会医院、大阪府松原市市立松原医院、大阪府阪南市市立医院、佐贺武雄市市立医院都相继因慢性赤字陷入经营危机，相继关闭或转让。

　　到2007年，日本有四分之三的公立医院都陷入了赤字困境。预计今后还将会有大批的公立医院将被迫关门或是缩小规模改为私营医院。公立医院的经营危机已经成为日本全国性的问题，引起了各界广泛关注。

　　什么原因导致了日本公立医院如今的困境呢？

　　医保的抑制

　　1961年，日本要求全体国民都有义务加入国民健康保险，确立了全民医疗保险制度。患者可以持医疗保险卡，随意选择医院治疗，并且只需支付10%～30%的费用；而后,对老年人就医还设置了更为廉价的费用标准。这使得日本国民的健康水平获得了大幅度提升，成为世界上人均寿命最长的国家，也为日本的医疗体系在世界上赢得了极高的评价。在WHO《2000年世界卫生报告》中，日本卫生保健水平在191个国家中综合排名为第一位。

　　全民医疗保险制度在大大提高日本国民健康水平的同时，却导致了医疗费用的不断增加。2008年日本国民医疗费用达到了GDP的8.2%。随着日本社会老龄化程度的日益加深，医疗需求不断增加。而劳动力数量的减少，经济的持续低迷，使得国家财政受到很大压力。在这种情况下，厚生劳动省制定了以抑制医疗费用为基调的政策，其中一个重要举措就是下调诊疗报酬的价格。

　　诊疗报酬并不是指支付给医生的劳动报酬，而是保险机构支付给医疗机构和调剂药局的费用。诊疗报酬的价格由日本中央社会保险医疗协会决定，原则上2年修改一次。小泉政府执政期间，诊疗报酬进行了三次下调，2002、2004、2006年分别下降2.7%、1.05%和3.16%，2006年4月份诊疗报酬下调后，日本病院协会从2200家医院中抽查了500家医院5月份的经营收支状况，有226家医院回应了该调查。结果显示有27%的医院由于医疗服务收入太低引起赤字，比去年同期增加4%。

　　医师的流失

　　千叶县铫子市的市长认为，造成市立综合医院关闭的的局面，除了国家的低医疗费用政策外，还有一个重要的原因是医师的严重不足。铫子市立综合医院2003年4月有35名医生，2007年仅剩下17人，减少了一半。由于医生减少，直接导致了医院收入的大幅度减少，经营状况更加恶化。市政府为支持公立医院经营，于2006年与2007年两年间，每年给医院相当于财政支出6%～7%的拨款。即使有大量的财政拨款，但医生持续减少导致医院收益持续降低，为维持经营需要追加更多的投入，市政府认为财政已经没有能力继续支持医院运营而不得不宣布休院。

　　日本公立医院大多实行公务员制度，院内行政人员并不是专职的医院管理者，而是常在公立机构之间相互轮转。他们往往根据数据来制定医院的运营政策，而这些单纯由数据制定的医疗政策并不一定适用于临床工作的实际。政策施行过程中，往往出现医院的政策与临床医师提供更好治疗的意见不相符的情况，造成医师离开公立医院另求发展。

　　公立医院实行的是公务员的工资体系。在经营困难时期，院内行政人员的工资比民营医院行政人员的工资要高，而医师的工资则相对较低，这就进一步削弱了医生的积极性。

　　2004年4月，日本实行了新的临床研修制度，该制度成为公立医院医生大量减少的。这一制度的特点是研修医生在选择实习单位时，除了以前的研修制度所规定的大学附属医院之外，还可以选择普通的民营医院。研修医生更倾向于选择病例多的大医院，而避免去偏远的区域性医院；更倾向于选择薪酬较高的民营医院，而避免去薪酬较少的大学医院和地方公立医院。根据厚生劳动省资料，2003年大学医院有研修医生5923人，大学医院以外的研修医生为2243人，而到2008年二者分别为3591人和4144人。

　　僵化的运营

　　日本公立医院承担着急救、产科、儿科的很多不盈利但必须存在的医疗服务，在医务报酬低下的情况下，医生更多地靠自身的责任感与道德感从事辛苦的工作。日本总务省认为：“(与私立医院不同)地方公立医院作为地区的骨干医院，承担着包括急救医疗在内的所谓不赚钱的服务以及偏僻边远地区的医疗业务，是造成赤字经营的最大原因”。

　　另外日本公立医院大多设立在人口稠密的地区，彼此之间合作不力，功能划分不明确，在一定程度上形成了无序竞争的状态。

　　更为重要的是医院管理团队的公务员在医院经营上是外行，工作几年后就调换，但谁也不为赤字负责，使得部分工作人员患上了所谓的公务员病，毫无工作的积极性。

　　为了走出困境，日本医疗机构开始认真研究市场规律，根据时代变化和服务人群的卫生保健需要，实施相应的机构改革。例如近年来日本儿童的出生率稳步下降，许多医院就此调整科室设置，关闭儿科，有的甚至关闭了妇产科。

　　然而，为了扭转亏损局面，仅仅关闭几个医疗科室是不够的，医疗机构必须采取更彻底、更有效的改革举措。日本厚生劳动省在2007年年末制定了一套“公立医院改革纲要”，要求各地方政府为提高各自地区的医院经营效率作出有效的计划和决策。并同时决定为了缓解医师不足的现状，今后将增加医学院校的招生名额，并针对上述问题讨论制定新的临床实习制度。但是专家分析，即使采取了这些措施，其效果也将在数年后才可能得到验证。