宁波药品改革真相：调查引出改革 作价引发争议

　　现今，医疗行业仍然整体挣扎在利益漩涡，冗杂的利益长链继续扮演着药价虚高的主凶。

　　早在2007年，宁波便已全面展开药品制度改革。宁波市政府围绕着导致药价虚高的关键环节，进行了务实而系统的改革规划。

　　药品采购招标和廉价药物制度是宁波医改的主体框架，也是宁波药改扎向药价虚高的两把利刀。

　　作为东部沿海开放城市，宁波市以殷实的财政家底做支撑，期冀通过削减药品流通环节的方式，建立稳定的药品价格形成机制，破解药价虚高难题，同时解决医院发展的源动力，最终实现政府、医院、患者和企业的四方共赢。

　　大凡改革，往往发轫于基层，中途总引起争议，最后靠历史评定。相较国内多数地区的束手无策，理念超前的宁波药改虽然行事领先，然而背景孤寂。去年底，来自国家高层部委的一纸“暂不在全国铺开，宁波先做试点”批复，让前途未卜的宁波药改似乎看到了期盼良久的改革曙光。

　　宁波药改会成为药品制度改革的先行者还是终结者？近日，本刊记者在宁波当地辗转采访，终于了解到一个真实而完整的宁波药改。

　　宁波药改真相

　　改革往往是先有基层探索，后有整体崛起，宁波市正在进行一场低调的药品制度改革。

　　文 / 本刊记者 徐英 修金来

　　调查引出改革

　　“一方面，百姓看病贵的呼声越来越高，另一方面，医院的运行压力越来越大。”宁波市卫生局规划财务与审计处处长李冠伟告诉《中国医院院长》，当地卫生部门对这一现象曾经非常困惑。

　　2006年底，由宁波市政府牵头，卫生、发改、财政等相关部门共同对全市县以上公立医疗机构经济运行情况进行调研，结果发现医院普遍亏损，经济运行压力较大。在35家县级以上医院中，32家业务收支发生亏损，总计1.87亿元；如果加上财政经常性补助和上级补助收入，仍然还有18家发生亏损，亏损641万元。

　　在9家市级医院中，有7家医院的业务收支亏损，总计5844万元。随后，市级审计部门也选择部分医院进行了审计调查，审计结果与调研结论基本一致，发现亏损的主要原因为政策性因素。

　　其中第一个政策原因是，2004年开始，浙江省在县级以上医疗机构实行“差别差率、顺加作价”政策，购销差率由此前的40%降到20%左右，再加上国家发改委连续发布了二十多次的药品降价措施，导致医院药品收支结余明显减少。另外一个政策原因是，2005年7月，浙江省调整医疗服务收费，致使医疗服务价格整体水平下降，某些检查项目价格如核磁共振、CT的收费处于全国最低水平，医疗服务收支亏损严重。

　　2007年，宁波市设立了由市发改委、卫生、纠风、物价等9部门组成的药品集中采购联席会议和药品招标办公室。“宁波市没有制定物价的权力，但是可以在另外两个方面进行调整：一是加大县级以上医院的政府补助，二是实行药品集中招标，改变药品作价方式，引导医院在招标时将价格压下来。”宁波市卫生局一位不愿透露姓名的负责人告诉《中国医院院长》。

　　在宁波市的药品制度改革框架中，药品招标采购和廉价药物制度是一个整体工程。改革的目标是建立一个良性的利益引导机制，推动医疗机构大量使用廉价药物，促使用药更加趋于合理，具体实现方式是“低价药高加成，高价药低加成”。

　　实际上，浙江省和杭州市的131家医疗机构已经在头孢呋辛等22种抗生素类药品中实行了上述改革。早在2007年初，国家发改委批准浙江试点省市联中采购工作，方式便是订单化、直接询价和差价让利。

　　实践证明，改革试点效果非常显著。22种抗菌药物类药品大约占每家医疗机构用药量的5%左右。有统计资料显示，2008年第一季度比2007年第一季度的采购金额减少16.77%，销售金额减少3.02%，利润却增长88.24%，利润增长率为19%。

　　“在政府对公立医院投入不足的情况下，这种采购模式实现了‘医院的药品采购成本和销售金额下降，其利润和利润率却同步增长’的愿景，充分调动了医院降低百姓药品费用的积极性。”当地政府部门给予这项改革高度评价。

　　宁波药品采购的主导方式同样是集中询价采购，与省市联中采购的做法相比，差异主要在于进入询价采购范围的药品种类更多、数量更大，包括医保药品目录内的全部药品及采购量较大的238种（607个规格）药品，几乎涵盖了国家特殊管理药品以外的全部临床用药，采购金额占到医疗机构药品使用总额的70%左右。

　　破解利益链条

　　药品采购说来简单，一旦牵扯到很多利益方的时候，就变成了很复杂的事情。

　　特别是在药品流通环节，充斥着各级代理商、大包商以及众多自然人，但是，他们并不是药品流通的必要环节。某些代理商直接拿钱买断某个药品品种，然后再分包出去，几乎不做任何事情，便可坐收高额利润。主要的流通环节是指医药厂家、经销商和配送商等，他们的工作量最大，然而盈利不多，毛利率甚至低于5%。宁波当地一位药品流通企业负责人告诉记者：“目前，很少有医药企业建立营销网络，主要是借助代理商、大包商等建立的营销网络。”

　　“宁波市采用了询价采购政策，要求企业投标，直接向企业询价。我们把全宁波市的药品总量报出后，进行量价结合的询价采购。”宁波市药品招标办公室的一位工作人员告诉《中国医院院长》，采购专家直接与药品生产企业询价，在“差价让利”作价政策的引导下，医院产生了压低药价的积极性，同时还把某些代理商和大包商排斥在了利益之门。

　　减少药品中间流通环节，对药品厂家影响不大。一位药厂负责人对记者说：“我们并不关心药品价格会降到什么程度，更关心的是建立一个稳定的价格体系以及公正的药品评价体系。此前的药品竞价体系，纯粹是粗暴的砍价方式。只要药品价格体系稳定了，我们就会安安心心地生产和供应药品。”

　　一位业内人士回忆道，宁波市规定同一种药品只能选择一家药厂，这种具有垄断性质的采购规则也令药品生产厂家倍感忧虑，担心差价让利的游戏规则会促使医院一味追求低价药。同时，政府运用询价采购的方式，容易激发医药企业同质化产品竞价，最终伤害的还是国内药企，但是对处于垄断地位的真正高价专利药、原研药、即将到期的专利药却起不到降价作用。

　　宁波市采用的是国内通用的同类比价的分类方法，具体做法是：将同一通用名药品分为三个质量层次，第一质量层次为研制和专利药品，第二质量层次为单独定价和优质优价产品，第三质量层次为GMP认证产品。

　　“国内企业的GMP产品都被分到第三层次。”宁波市药品招标办公室专家组组长阮列敏说：“大企业和小企业对药品投入的成本和药品质量肯定存在差异，考虑到国内大企业的产品质量也比较过硬，我们把国内大企业的产品从第三层次中单独列出，同中小型企业的产品区分开。在国内大企业这一层次，我们明确表示，要把质量相对较好、价格相对低廉的药品从上一轮招标结果中保留下来。”

　　招标最后并没有出现医药企业所担心的“一个产品一个厂家”的局面，而是同一通用名下的第一二层次的药品各中标一个厂家，第三层次大部分中标两个厂家。绝大部分药品以一规四厂中标，既保证了一定的中标面，又保留了适度竞争。

　　为了进一步提高药品厂家的积极性，鼓励生产企业直接报价，宁波市要求各家医院把上一年度药品采购量的六成作为最低承诺采购量，必须在60天内给企业回款。如果没有及时回款，将通过银行进行款项结算。这意味着医院不得不为此支付利息了。

　　“如果没有完成某一产品的最小承诺量，将按照未完成采购金额的3%予以赔付。”阮列敏告诉记者，这一规定意在挤压临床回扣的生存空间，从而实现医药企业在合理利润基本不变的情况下，减少药品流通的中间环节，较大幅度地降低药价。

　　2007年底，药品集中询价采购在“差价让利”的引导下成功推出，某些药品降价幅度高达100%。

　　“当时谁都没有想到，宁波招标模式可以把药品价格压得如此之低，尤其是抗生素类药物，由几十元一下子降到几元，这样的变化比比皆是。”宁波大学附属第三医院药剂科主任杨青雅说，这一药品价格发现机制非常令人满意。

　　宁波市药品制度改革的亮点在于，在制定政策的时候就已经考虑到了多方共赢。宁波市卫生局一位负责人说：“我们充分照顾到企业利益，不过分压低企业的合理利润，所以就采取了量价结合的方式。购买数量得到保证后，药品厂家就不必支付促销成本了。医院的药品进价低，就意味着采购成本低，花更少的钱能买到同样多的东西，那么资金利用率自然高，因此也提高了医院的积极性。”

　　招标采购刚开始实施的时候，曾出现过药品缺货断货现象，经过两三个月时间的调整逐渐恢复正常。“原来每种药品都包括代理商、配送商和自然人等在内的很多环节进行调节，现在药品厂家直接出现在市场第一线，首次和当地的配送商建立经营网络关系，这肯定需要一段熟悉过程。”一位当地业内人士说。

　　宁波市政府不仅关注药品采购成交方式的改变，而且更关注采购过程的管理。“药品采购是一个365天的动态过程，关注动态采购过程需要花费更多的时间，因此，宁波市建立了一系列采购管理方案，对于缺货管理、违规处罚等都有明确规定。”