宁波药品改革真相：调查引出改革 作价引发争议

　　作价引发争议

　　在某种程度上，药品的作价政策引导着招标方法。

　　“我们考虑通过改变医院的作价方式，引导医、企双方都能合理地降低价格。我们既要把生产企业的积极性调动起来，也要把医疗机构的积极性调动起来。”阮列敏说。

　　降低百姓的药费负担，首先要将药品的零售价格降下来。政府投入不足时，医院为了生存和发展需要，只能通过药品购销差价获取利润，而顺加作价政策却导致招标药品高进高出。

　　“顺加作价”是以药品实际采购价为基础，顺加固定的加成率，这意味着价格基数越大，加成的利润越高。目前，全国的统一加成率是15%。当时，国家提出“顺加作价”方式也是出于两个目的：一是为了控制药品的加成率，二是为了控制药品的绝对零售价格。然而，在政策实施后，却发现了同样范围内的药品在实施后出现了“两高一低”现象，即药品进价越高，售价越高，老百姓的药费支出金额也就越高，医院的利润率反而越低，导致“双控失效”。

　　“改革是为了突破顺加作价政策，改变药品招标方式，实现‘高价药低加成，低价药高加成’”，具体方式为：某种中标药品与前一年度的中标价格之间的差价由医疗机构和患者按适当比例分成。” 对这种方式，宁波当地一位业内人士为《中国医院院长》画了一个简单的作价公式：临时零售价=原零售价—（原成交价—新成交价）×K。K是指给老百姓的让利系数，按照“高价药让利患者多，低价药让利医院多”的原则确定不同的比值，大致范围在30%-70%之间。

　　这些举措完全符合宁波市委、市政府提出的“三个有利于”要求：有利于群众得到实惠，有利于调动医疗机构和医药企业的积极性，有利于从源头上治理药品经销领域的商业贿赂。

　　医院的积极性很高，但是加价政策后来没有得到执行。2007年10月，在宁波药品集中询价采购工作实施不足一个月，便发生了一起“80家药企和流通企业质疑药品集中询价采购”事件。争议的焦点在于“询价采购”方式，涉及到询价采购药品的范围、作价、入围中标和配送商选择等很多方面。

　　出于多方考虑，这一事件让相关部门没有批准宁波市药品集中询价采购政策。后来经过沟通，浙江省物价局考虑到药品仍为医院的重要收入来源，而宁波市的中标药品价格已经太低，便给了另外一个政策—不执行国家发改委规定的15%加成，重新执行浙江省的“差别差率，顺加作价”政策，后者的综合加价率达到20%左右，可以缓解低价药物给医院带来的损失。

　　一名业内人士指出，这一事件反映出三方面的实质问题：一是询价采购方式触痛了“中间环节”的利益神经，而这恰恰是药品流通体制改革要逐步革除的顽症；二是生产企业担忧与询价采购方式相配套的对医疗机构的约束措施不落实；三是担忧宁波当地对外地配送企业的进入设限。

　　“差别差率、顺加作价”政策（见表）促使宁波当地医院重新回到高价药时代。“医院原来选的全是低价药，经过这番改动，又全部选用高价药。好在药价已经被压得很低，即使选择高价药，药价仍然要比2006年低得多。”

　　廉价药物独行

　　“虽然作价方式改革折戟，但是要继续实施廉价药物制度。”在宁波市政府召集的医院院长会议上，当地官员做出上述表态，同时表示要在原有基础上，进一步加大对医院的财政补助。

　　廉价药物主要是指安全、有效、常用且价格较低的普通药品。主要包括两种：一是“浙江省第一批常用低价药品”384种，价格基本在10元以下；二是医院销售的药品最小包装单位价格在30元以下的药品。

　　选择30元作为廉价药物的界限，源自李冠伟的一次秘密调查。2007年下半年，李冠伟在医院不知用意的情况下，通过医院财务人员拿到了宁波当地医院近三年的用药数据。他分析后发现，价格在10元以下的药品约占全部药品使用金额的3%-4%，价格在30元以下的药品约占29%-31%左右，价格在50元以下的药品则占到70%左右。他最终选择把30元作为区分廉价药物的界限，并设定了每年将廉价药物用药比例提高3%-4%的三年工作目标。

　　2007年10月，市政府出台了《关于完善县以上公立医疗机构经济补助政策的实施意见》，把“实施与廉价药物使用情况相挂钩的公立医院补助制度，建立与公立医疗机构扩大使用廉价药物制度相挂钩的经费补助制度”作为政府补助公立医疗机构的五个重要方面之一。

　　文件同时将药品收入占业务收入比例、每门诊人次药品费、每住院床日药品费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例等四个指标，纳入对九家市级医院的考核范围。凡是达到控制指标的，使用廉价药物减少的纯收入给予全额补助，实行按季预拨，年末按实结算；如没有达到控制指标，每升上或下降1％， 扣除应补助经费的2%。其中， 门诊、住院均次费用两个指标是 刚性指标，凡是达不到要求的医 院，当年度财政不予补助。

　　宁波市卫生局一位负责人告诉 记者，建立与公立医院扩大使用廉价药物相挂钩的经济补助制度 的核心理念是：公立医院要体现 公益性质，必须淡化创收倾向， 科学施治、合理用药，政府鼓励 医院扩大使用廉价药物。医院扩 大使用廉价药物必然会导致医院 药品收入减少，这部分减少的纯 收入由政府全额补助。政府用较 小的投入补偿医院因扩大使用廉 价药物而减少的药品销售利润， 换来群众药费的大幅度降低。

　　试点带来希望

　　“药品费用去年首次出现负增长，而往年都是以7%?8%的速 度递增。”李冠伟透露说，2008 年，宁波市每门诊人次平均药费 为105.60元，相比2007年同期减 少8.94元；每住院床日平均药费 为374.68元，同期减少17.75元， 其中廉价药物占药品收入的比例 达到37.65%，比35%的控制标准 还要高出2.65%。

　　尽管2008年宁波市财政补助 给九家市级医院2602万元，但是 因此节省的药品支出高达1.13亿元。

　　宁波市卫生局多位领导对2007年的药品招标采购工作没 有得以实施深表遗憾，在他们看 来，如果作价政策能够与廉价药 物制度共同推进，必将对缓解百姓看病贵起到更加明显的作用。

　　2008年下半年，宁波市药品制度改革终于迎来转机，国家发改委回复他们：暂不在全国铺开，宁波先做试点。

　　一位业内人士指出，新医改政策提出要取消药品加成，宁波的做法看上去与此相悖，为何还要在宁波进行试点，这其实表明了国家的一种态度：改革一定要经过实践验证。

　　浙江省发展与改革委员会认为，宁波市药品集中采购工作，抓住了量价结合、兼顾患者、医院和企业三者利益的关键点，找准了通过生产企业直接报价、集中询价解决中间环节问题的路径，总体思路清晰，目标定位准确。

　　对此，更为具体的评价是：询价采购方式是一种创新的做法，采用这种方式的好处，一是政府不干涉集中采购的具体事务，而致力于制定政策、规划，强化监管，同时让市场机制充分发挥作用，便于发现市场真实价格；二是鼓励生产企业直接报价，通过明确最低采购量和付款条件，挤压临床回扣生存空间，从而实现医药企业在合理利益基本不变的情况下，使药价大幅度降低；三是药品降价部分差价在医疗机构和患者之间按适当比例分成，使患者受益，医疗机构增加收入，也有利于遏制药品购销领域的商业贿赂现象；四是要求医疗机构严格履行合同规定采购数量和回款期限等措施配套，确保生产企业合法利益不受损害。