怀孕时发现妇科肿瘤怎么办

　　哈尔滨医科大学附属第一医院妇产科 郑建华 姜丽玉

　　孕期肿瘤的诊断和处理是临床难点，需兼顾孕妇、胎儿、肿瘤三方面因素。因此，重视孕前检查，在孕前及时发现病变、及时处理、避免带瘤妊娠很重要。

　　合并良性肿瘤 密切观察

　　合并卵巢肿瘤 判断性质为先

　　卵巢囊肿合并妊娠较常见，以成熟囊性畸胎瘤和浆液性（或黏液性）囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%。若无并发症，一般无明显症状，常于b超检查时发现。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大：早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常，分娩时可引起肿瘤破裂，若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。

　　于妊娠期发现卵巢肿瘤，首先应明确肿瘤的性质。妊早期发现的单侧、单房、直径﹤5cm的卵巢囊肿，有生理性囊肿的可能，其多在妊娠14周后自行消失。也有报道孕期的黄素囊肿直径可达6~10cm，持续至妊足月。另外可据彩超提示的肿瘤性状（囊性、囊实性、实性，囊内有无）、血流信号、有无腹水等以及血清肿瘤标志物的检测推断肿瘤的良恶性。

　　早孕合并良性卵巢肿瘤于孕12周前不宜手术，以免诱发流产，应以观察为主。妊娠16~22周是手术最佳时期，此时妊娠稳定，且子宫不大，有手术操作空间，一般可行剔除术。若疑为生理性黄素囊肿，或者卵巢囊肿于妊娠期无明显增大，无并发症发生，可等待至足月行剖宫产同时切除肿瘤。但无论在妊娠哪个时期，卵巢肿瘤一旦发生扭转、破裂，均应进行急诊手术。

　　合并子宫肌瘤 首选保守治疗

　　肌瘤合并妊娠占妊娠的0.3%~0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，故实际发病率高于报道。随着生育年龄的推迟、诊断技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤呈上升趋势。子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响与肌瘤的大小、数目、生长部位有关。子宫黏膜下肌瘤及突向宫腔的肌壁间肌瘤可引起宫腔形态改变，影响妊娠的维持而导致流产或早产。较大的肌壁间肌瘤可因机械性压迫、宫腔变形或内膜供血不足引起流产、早产。浆膜下肌瘤对妊娠影响较小，但带蒂的浆膜下子宫肌瘤可发生扭转而出现急腹症。

　　妊娠合并子宫肌瘤通常采取保守和观察的策略。妊娠合并肌瘤者是发生流产、早产的高危人群，应注意休息和保胎，避免紧张、过劳及机械刺激。

　　妊娠期体内的高雌、孕激素水平使肌瘤增长迅速，易发生红色变性，表现为肌瘤迅速增大、压痛，剧烈的腹痛，伴恶心、呕吐、发热和白细胞计数升高。治疗首选保守治疗，包括卧床休息，适当应用抗菌药，有宫缩者给予宫缩抑制剂，若症状缓解可以继续妊娠。对于保守治疗无效、疼痛剧烈无法缓解者，可行肌瘤剔除术。另外，对于浆膜下肌瘤扭转、大型子宫肌瘤（直径﹥10cm）、有腹膜刺激症状等，也应考虑肌瘤剔除。

　　合并恶性肿瘤 谨防误诊

　　妊娠合并子宫颈癌是最常见的妊娠合并妇科恶性肿瘤，其次是妊娠合并卵巢癌、妊娠合并外阴癌。

　　合并子宫颈癌 诊断务必慎重

　　妊娠期出现阴道流血或排液，在排除产科因素引起的出血后，应做详细妇科检查，对宫颈可疑病变应做宫颈刮片、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断。

　　妊娠期宫颈鳞-柱交接部受高雌激素影响外移，基底细胞增生活跃，可出现类似原位癌病变，其脱落细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查发现异常，但产后6周可恢复正常，不需处理。因此孕期诊断宫颈癌要慎重，谨防误诊。

　　妊娠期可疑宫颈浸润癌但没有足够证据证实者，可以继续妊娠，待分娩后6~12周再进行复查。对于确诊子宫颈癌者，应根据宫颈癌期别及妊娠时限，采用手术或放射治疗。原则上仍为早期病变选用手术治疗，中、晚期根据组织学类型采用放射治疗或同步放、化疗。妊娠早、中期以及时治疗母体癌肿为主，而妊娠24周后可延缓治疗，于孕32~34周行剖宫产，再治疗子宫颈癌。一般认为妊娠20周以后诊断的，病变局限于宫颈的小病灶者，若迫切要求继续妊娠，可延缓到胎儿成熟。分娩方式以剖宫产为宜，根据病情在剖宫产的同时行全子宫切除或广泛性子宫切除。

　　在临床上，子宫颈癌的癌前病变——宫颈上皮内瘤变（cin）与妊娠合并存在远较妊娠合并宫颈癌常见。因为妊娠合并cin进展为镜下及肉眼浸润癌的危险较小，产后自然消退的比例高，所以对于cinⅰ、cinⅱ者可暂不治疗，观察至产后6周；cinⅲ者应根据妊娠周数、患者对胎儿要求的迫切程度而定，原则上不必终止妊娠，但需密切随诊。产后6~8周，如细胞学检查和活检证实为原位癌，可行宫颈锥切或全子宫切除。

　　合并卵巢癌及外阴癌 尽早积极治疗

　　妊娠合并卵巢恶性肿瘤近年发病率有所上升，这可能与生育年龄增大及促排卵治疗有一定关系。在处理上与非妊娠期并无不同，以手术为主，辅以化疗。高度怀疑卵巢恶性肿瘤的盆腔肿块应尽早手术，明确诊断。术中切除肿瘤后立即剖视并进行冰冻病理检查，如确诊为恶性，则要根据肿瘤侵及范围、妊娠周数、患者意愿决定是否继续保留妊娠，进而根据肿瘤的组织学类型、临床分期决定手术范围。

　　随着hpv感染率上升，外阴上皮内瘤变（vin）及外阴癌在年轻妇女中发病率有增高趋势。妊娠期外阴癌的处理与非孕期相同。在妊娠36周前，根据病变部位、大小进行局部切除或外阴切除；对于妊娠36周以后的孕妇，由于妊晚期外阴血管增生会增加术后并发症，一般延期至产后治疗。