隐患报告加固“协和”安全堤防

　　麻醉医生从幕后走到台前

　　“今天有30名左右的病人需要做麻醉下的无痛内镜检查。”在协和医院消化内镜中心，护士小王翻动着手中的预约条告诉记者。

　　随着病人享受舒适服务意识的唤醒，越来越多的病人申请做麻醉条件下的无痛内镜。这不仅使消化内镜中心每天超负荷运转，麻醉医师的力量亦显得捉襟见肘，无法做到对门诊麻醉内镜病人的术前访视、麻醉评估及风险告知。“我们几乎没有时间看病人资料，见一个麻一个。一旦发生麻醉意外，后果不堪设想。”提起当时的情形，麻醉科主任黄宇光教授说，“每天就像在打遭遇战，不知道前面有多少敌人，也不知道敌人带什么样的武器。”麻醉科和消化内科决心把这件事当做安全隐患上报医务处。

　　医务处病人安全办公室召集消化内科、麻醉科、手术室、门诊部、国际医疗部等相关科室开会讨论，制定了门诊麻醉内镜病人检查流程，决定建立麻醉门诊，由麻醉医师完成对病人的术前访视、风险告知及麻醉同意书的签署，对高龄及有明确心血管病史、哮喘、肺气肿、肺心病或合并其他重要脏器功能障碍者，进一步完善术前检查和器官耐受性评估。

　　先贴标签堵住输血安全漏洞

　　早上，基本外科护士小刘拿上医生开出的配血申请单，打印出病人的条形码，先贴在试管上，来到病房。“你叫张小柱？”小刘开始对病人核实身份信息，核对无误后，才开始采血。

　　“以前，我们是先采血，再贴病人信息标签，采血份数一多，就容易搞错。”小刘告诉记者。

　　2009年年底，输血科在对申请输血的住院病人进行血型核对时连续发现了几份“张冠李戴”的血标本，遂将这一情况上报医务处病人安全办公室。医务处立即到输血科、检验科及多个病房现场查看、了解相关情况，并组织多部门、科室人员进行讨论、分析。虽然各种差错和疏忽都在最后的环节给堵上了，但是回顾这些个案，使当事人和当事科室觉得“后背发凉”。

　　医院对临床用血的各项流程进行了重新梳理和规范。现在，从协和输血科领出一份血液，要经过七道“关卡”——申请用血医生需要有资质，输血申请单填写不能缺项，先贴病人信息条形码再采血，复核病人血型，临床科室凭单限量取血，凭术中血色素监测确定是否用血，麻醉医生和护士及病人姓名及血型要进行床旁双人核对。

　　以上无论哪个环节，一旦出现差异，就被认为是输血的不良事件隐患，立即上报医务处病人安全办公室，相关科室要坐在一起沟通讨论。这套体系具备了极强的纠错能力，从机制上堵住了错误输血的各种可能的漏洞。

　　胆豆状核变性是一种由铜代谢障碍引起的肝硬化和脑变性疾病，在饮食上应采用低铜饮食。但有一次，病房护士在一位胆豆状核变性病人的餐盒里发现了含铜丰富的海米冬瓜，就将这一情况上报病人安全办公室和营养部，相关部门立即展开调查，结果发现是一名新来的配膳员由于第一次接触低铜膳食治疗单，不知如何处理，就仍按普通饮食处理了。营养部立即安排了对配膳员关于处理非常规饮食的技能培训，帮助其提高执行临床膳食医嘱的能力。另外，在信息中心的支持下，医生工作站即将在营养部建成，以便营养师随时调阅医嘱，监督营养饮食的执行。