隐患报告加固“协和”安全堤防

　　为用药安全“排雷”

　　一位病人因上呼吸道感染来协和就诊，经过初步检查，大夫开出了口服抗生素希舒美，而病人从药房领出的却是降压药络活喜。原来，这两种药在外包装上非常相似，导致药师在配药过程中出了错。

　　药剂科副主任张翠莲副教授介绍说，除了外包装，在内包装、裸片或胶囊等方面也有很多形似药品。读音相似的药品也是用药差错的另一大推手。比如弼柔多星和多柔比星，头孢他啶和头孢拉定，利多卡因胶浆、利多卡因凝胶和利多卡因注射液等。这些都是用药安全中的“”。

　　药剂科对全院用药差错主动上报和差错汇总统计表明，2006年~2008年，药品外观相似和名称读音相似造成的差错占到了总体差错的一半。经过充分的讨论酝酿，《北京协和医院形（音）似药品管理规定》出台，并于2010年3月15日起在全院正式实行，从药品准入、全员培训、医嘱执行、不良事件报告等各个环节作出明确要求。

　　药剂科从千余种药品中挑选出易错药品920种，按照外观和读音均相似、 外包装相似、外形相似、读音相似等4种类型进行归类统计，结果发现，外观和读音均相似的约90个品规，外包装相似的约50个品规，外形相似的约50个品规，同一通用名下大于或等于2个品规或2种剂型的有600余品规、通用名读音相似的90个品规、商品名读音相似的40多个品规。

　　药剂科和病房均对形音似药品做出醒目标识或文字警示。该类药品在药房的货架摆放上尽量做到了远距离存放。他们还将相似药品放在一起加以对比，制作了图文并茂的系列展板，在院区内公共场所、展出，并在院内网上进行了公示，以方便医务人员参考。

　　该院规定，医院药事委员会在进药审核时，应减少形音似的非必需药品进入医院。协和药剂科还通过中国药学委员会，通过中国药事杂志、医院药学杂志上，呼吁药企不要仅仅考虑自己的品牌效应，而是要虑及由此带来的用药不良事件和安全隐患。